ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA DI

RUANG MELATI 5 RSUD Dr. SOERKARDJO
Untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Anak
Diampu Oleh : Hani Hnadayani, M.Kep

Disusun Oleh :

Ajeng Nijar Padilah

NPM. J2214901067

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2022/2023
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : An. A
Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya, 15-08-2020
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Kedudukan dlm kel : Anak
Alamat : Mangkubumi
Tgl masuk RS : 05-10-2022
Tgl pengkajian : 08-10-2022
No RM : 17029159
DX medis : ISPA
Sumber informasi : Ibu
2. Identitas ayah ibu
a. Identitas ayah
Nama : Tn. I
Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Mangkubumi
b. Identitas ibu
Nama : Ny. M
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Mangkubumi
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan An. A batuk
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08 -oktober -2022 pukul
15.00 WIB keluarga klien mengatakan An. A mengalami batuk, ada
sputum, suara napas ronchi, HR : 116x/menit, RR : 36x/menit, S : 38,1oC
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Pada usia 1 tahun klien menderita penyakit epelepsi. Klien rutin control ke
rumah sakit. Sekarang klien di rawat di ruang melati 5 RSUD dr.
Soekardjo
4. Riwayat prenatal care
Keluhan saat hamil : tidak ada
Tempat ANC : bidan
Keb. Nutrisi saat hamil : terpenuhi
Usia kehamilan : 36 minggu
Kesehatan saat hamil : sehat
Obat yang diminum saat hamil : Fe
5. Riwayat kelahiran
Tindakan persalinan : spontan / normal
Tempat bersalin : Poned
Penolong persalinan : bidan
Komplikasi : tidak ada
6. Riwayat post natal care
BB lahir : 2,8 kg
PB lahir : 46 cm
Penyakit waktu kecil : tidak ada
Pernah di rawat di RS : tidak pernah
Konsumsi obat/kimia berbahaya : tidak ada

7. Riwayat tumbuh kembang

 Pertumbuhan : sesuai tingkat usia
Perkembangan : sesuai tingkat usia
8. Riwayat imunisasi : lengkap
9. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit keturunan maupun bawaan
10. Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit klien biasa makan 2x sehari dengan porsi
nasi, sayur, lauk dan buah-buahan, air putih 5-7 gelas perhari kadang
minum susu. Selama dirawat diruang melati 5 nafsu makan klien
menurun
b. Pola aktivitas
Sebelum masuk rumah sakit kegiatan sehari- hari klien mengaji dan
bermain di sore hari kemudian malem hari klien nmenghabiskan waktu
dengan keluarga, pola tidur teratur. Setelah dirawat di rumah sakit klien
tidak melakukan aktivitas dikarenakan sakit
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum masuk rumah sakit klien tidur ± 10 jam perhari, 2 jam tidur
siang dan 8 jam tidur malam. Saat dirumah sakit klien tidur tidak
teratur
d. Pola persepsi sensori
Pasien bisa berkomunikasi dengan lingkungan lainnya
e. Pola konsep diri
Tidak ada respon negatif dari klien ataupun keluarga mengenai kondisi
klien, klien dan keluarga kooperatif bila dilakukan
pemeriksaan/tindakan
f. Pola peran hubungan
Hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis begitu juga
dengan petugas kesehatan selama dalam perawatan
g. Pola mekanisme koping
 Ketika klien sadar dan merasakan adanya keluhan klien langsung
membicarakan kepada keluarganya
h. Pola seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan berumur 2 tahun
i. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
3. Penampilan : bersih
4. Tanda-tanda vital
HR = 125x/menit, RR = 28x/menit, S = 38,1oC
5. Ukuran antropometri
a. Berat badan : 11kg
b. Panjang badan : 85 cm
c. Lingkar kepala : 45 cm
d. Lingkar dada : 52 cm
e. Lingkar lengan : 10 cm
f. Lingkar perut : 28 cm
6. Penampilan umum
a. Kulit, warna kulit merah, tekstur kering, turgor kulit <2 detik,
tidak ada lesi
b. Kepala dan leher, bentuk simetris, kepala bersih, tidak ada
kelenjar tiroid, tidak ada nyeri, refleks menelan tidak ada
c. Mata, terbuka tatapan kosong, berair, kojungtiva merah muda,
sklera putih, reaksi pupil positif, bola mata simetris
d. Telinga, bersih, pendengaran kurang baik karena penurunan
kesadaran, bentuk dan posisi simetris, tidak ada tanda-tanda
infeksi
e. Hidung, simetris, ada sputum berwarna putih bening, napas
tidak berbau, terpasang nonbreathing mask dan NGT
f. Mulut dan tenggorokan, bibir kering, lidah putih, refleks
mengunyah tidak ada
 g. Dada, bentuk simetris, mamae simetris, puting masuk, bunyi
napas ronchi, bunyi jantung lup dup, irama jantung reguler
h. Abdomen, bentuk datar, warna sawo matang, tidak ada nyeri
tekan
i. Genitalia, terpasang kateter
j. Anus, tidak ada hemoroid, terpasang pempers
k. Punggung dan ekstremitas punggung tidak ada lesi, ekstremitas
simetris, terpasng infus pada esktremitas kiri atas. Kekuatan
otot ekstremitas atas 5,5, ekstremitas bawah 5,5
l. Pengkajian neurologis, ada respon jika dirangsang oleh nyeri
m. Pengkajian perkembangan, sesuai dengan tingkat usia
j. PENUNJANG
- Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Karboohidrat
- Guloksa sewaktu 298 76-110
Elektrolit
- Natrium (Na) 136 135-145
- Kalium (K) 4,1 3,5-5,3
- Kalsium (Ca) 1,37 1,10-1,40

k. TERAPI MEDIS
- Ceftriaxone 2x1 gr (antibiotik)
- Dexamethason 2x 2 mg
- Paracetamol 4x 2mg (antipiretik)
- Phenobarbital 2x45 mg (antikonvulsan, epilepsi)
C. ANALISA DATA
Analisa data Etiologi Masalah
Virus, bakteri, jamur, benda asing Bersihan jalan
DS : napas tidak efektif
- Keluarga klien
mengatakan batuk Invasi saluran napas
- Klien mengatakan
ada dahak
Kuman berlebih di bronkus

DO :
Proses peradangan
- Batuk tidak efektif
- Sputum berlebih
Akumulasi secret di bronkus

Bersihan jalan napas tidak

efektif

DS : Virus, bakteri, jamur, benda asing Hipertermia

- Keluarga klien
mengatakan demam
disertai kejang Invasi saluran napas
- Keluarga klien
mengatakan menderita
epilepsi Infeksi saluran napas bawah

DO :
- Suhu tubuh diatas normal Peradangan
- Kejang
- Kulit merah
- Kulit terasa hangat Peningkatan suhu tubuh
 Hipertermia

DS : Virus, bakteri, jamur, benda asing Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan lelah /
lemas
Invasi saluran napas

DO :
- Frekuensi jantung Infeksi saluran napas bawah
meningkat

Dilatasi pembuluh darah

Eksudat masuk ke alveoli

Gangguan difusi gas

Suplai O2 dalam darah menurun

Hipoksia

Fatique

Intoleransi aktivitas

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan sekresi yang tertahan ditandai dengan
batuk tidak efektif
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi bakteri stertococcus) ditandai
dengan suhu tubuh diatas nilai normal
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplain dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan dispnea saat/ setelah beraktivitas
E. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif ( I.01006)
(D. 0001) b.d sekresi yang tertahan keperawatan bersihan jalan
Observasi
ditandai dengan batuk tidak efektif nafas (L.01001) dengan
- Identifikasi 1. Untuk mengerahui
ekpektasi meningkat dengan
kemampuan batuk kemampuan klien
kriteria hasil :
- Monitor adanya retensi batuk
1. Batuk efekif
sputum 2. Untuk mengetahui dan
meningkat (5)
- Monitor tanda dan memantau adanya
2. Produksi sputum retensi sputum
gejala infeksi saluran
meningkat (5)
napas 3. Untuk memantau tanda
3. Mengi menurun (5) dan gejala infeksi
- Monitor out put cairan
4. Wheezing menurun saluran napas klien
Observasi
(5)
4. Untuk mengetaui out
- Atur posisi semi fowler
5. Frekuensi napas put cairan
atau fowler
membaik (5)
- Pasang perlak dan 5. Untuk memberikan
6. Pola napas membaik kenyamanan bagi klien
bengkok di pangkuan
(5)
pasien 6. Untuk menghundari
- Buang sekret pada dari tubuh klien agar
tempat sputum tidak terkontaminasi

Edukasi 7. Untuk mempermudah

membuang sputum ke
- Jelaskan tarik napas
tempatnya
dalam melalui hidung
selama 4 detik 8. Untuk memberikan
kemudian keluarkan edukasi pada klien

Hipertermia (D.0130) b.d proses Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia
penyakit (infeksi bakteri keperawatan termoregulasi (I.15506)
stertococcus) ditandai dengan suhu (L.14134) dengan ekpektasi
tubuh diatas nilai normal membaik dengan kriteria
hasil :
1. Menggigil (5)
2. Kulit merah (5)
3. Kejang (5)
4. Suhu tubuh membaik
(5)
5. Suhu kulit membaik
(5)
melalui mulut dengan tetang bagaimana cara
bibir mencucu melakukan batuk
efektif dengan Tarik
- Anjurkan mengulangi nafas dalam selama 4
tarik napas dalam detik
hingga 3 kali
9. Untuk mempermudah
- Anjurkan batuk dengan mengeluarkan dahak
kuat langsung tarik
napas dalam yang ke- 3 10. Setelah tarik nafas ke 3
klien dianjukan batuk
agar keluar
Observasi
- Identifikasi penyebab
1. Untuk mengetahui
hipertermia
penyebab dari
- Monitor suhu tubuh hipertermia
- Monitor komplikasi 2. Untuk memonitur dan
akibat hipertermia mengetaui suhu tubuh
Terapeutik klien
- Sediakan lingkungan 3. Untuk mengetahui
yang dingin apakah ada komplikasi
akibat hipertermia atau
- Longgarkan atau
tidak
lepaskan pakaian
- Berikan cairan oral 4. Untuk memberikan
kenyamanan bagi klien
Edukasi
5. Untuk menurunkan
 - Anjurkan tirah baring suhu tubuh klien

Kolaborasi 6. Untuk memberikan

rasa nyaman dan
- Kolaborasi pemberian
mengistirahatkan
cairan dan elektrolit
pasien dengan tirah
intravena, jika perlu baring

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi (I.05178)

(D.0056) b.d keperawatan intoleransi Observasi
ketidakseimbangan antara aktivitas (L.05047) dengan
suplai dan kebutuhan 1. Identifikasi gangguan 1. Untuk mengetahui
ekpektasi meningkat dengan
oksigen ditandai dengan fungsi tubuh yang apakah ada gangguan
kriteria hasil :
dispnea saat/ setelah mengakibatkan fungsi tubuh yang
1. Frekuensi nadi kelelahan mengakibatkan
aktivitas
meningkat (5) kelelahan
2. Monitor kelelahan dan
2. Keluhan lelah emosional 2. Untuk memantau
menurun (5) kelelahan dan
3. Monitor lokasi dan
3. Dispnea saat emosiaonal pada klien
ketidaknyamanan
beraktivitas menurun selama melakukan 4. Untuk mengetahui
(5) aktivitas lokasi dan
4. Dispnea setelah Terapeutik ketidaknyamanan
beraktivitas menurun selama melakukan
1. Sediakan lingkungan
(5) aktivitas
nyaman dan rendah
3. Untuk memberikan
stimulus rasa nyaman pada
2. Lakukan latihan klien
rentang gerak pasif /
4. Agar tidak lemas
aktif
dilakukan Latihan
 3. Berikan aktivitas retang gerak pasif.
distraksi yang Aktif
menenagkan 5. Untuk memberikan
Edukasi ketenangan

1. Anjurkan tirah baring 6. Untuk memberikan

istirahat kepada klien
2. Anjurkan melakukan
agar lebih optimal
aktivitas secara
bertahap 7. Untuk pergerakan
klien tidak kaku dan
Kolaborasi
tidak lemas lagi
1. Kolaborasi dengan ahli dengan itu dilakukan
gizi tentang cara Latihan bertahap
meningkatkan asupan
8. Untuk meningkatkan
makanan
asupan makanan
dengan itu
mengkolaborasi
dengan ahli gizi

F. IMPLEMENTASI
NO
TGL/JAM TINDAKAN PARAF
DX
1. 08-10-2022 Ajeng
16:00 - Memonitor pola napas
Respon : RR 36x/menit
16:25 - Memonitor bunyi napas tambahan
Respon : bunyi napas ronchi
 16:30 - Memonitor sputum
Respon : warna putih
17:00 - Melakukan fisioterapi dada
Respon : sputum terlepas dari trachea
17:50 - Melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Respon : berkurangnya sputum
18:15 - Memberikan oksigen 1-2 L
Respon : berkurangnya sesak
10: 07 - Berkolaborasi dalam pemberian cairan elektrolit tridex 50-100 ml/jam
Respon : kebutuhan cairan klien terpenuhi
09-10-2022

22:00 - Memonitor pola napas setiap jam

Respon : RR 32x/menit
22:30 - Memonitor bunyi napas tambahan
Respon : bunyi napas ronchi
23 :10 - Memonitor sputum
Respon : warna putih
04:15 - Melakukan fisioterapi dada
Respon : sputum terlepas dari trachea
04:30 - Melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Respon : berkurangnya sputum
05.00 - Memberikan oksigen 1-2 L
Respon : sesak sudah tidak ada

2. 08-10-2022
16:00 - Mengidentifikasi penyebab hipertermia
 Respon : tonik klonik (epilepsi)
16:25 - Memonitor suhu tubuh
Respon : 38,1oC
16:30 - Menyediakan lingkungan dingin
Respon : kulit agak dingin
17:00 - Melonggarkan atau melepaskan pakaian
Respon : mengigil menurun
17:50 - Mengganti linen setiap hari
Respon : klien tampak nyaman
18:15 - Melakukan pendinginan eksternal kompres
Respon : kejang menurun
10: 07 - Berkolaborasi dalam pemberian terapi antipiretik parasetamol 3x 150 mg Respon :
suhu tubuh menurun 37,5 oC
09-10-2022

22:00 - Mengidentifikasi penyebab hipertermia

Respon : tonik klonik (epilepsi)
22:30
- Memonitor suhu tubuh
Respon : 38,1 oC
23 :10
- Menyediakan lingkungan dingin
Respon : kulit agak dingin
04:15
- Melonggarkan atau melepaskan pakaian
Respon : mengigil menurun
- Melakukan pendinginan eksternal kompres
04:30
Respon : kejang menurun
- Berkolaborasi dalam pemberian terapi antipiretik parasetamol 3x 150 mg
05.00
Respon : suhu tubuh menurun 37,5 oC
05.30 - Mengidentifikasi penyebab hipertermia
 Respon : tonik klonik (epilepsi)

3. 08-10-2022 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Ajeng

16:00
Respon : Tidak ada gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

16:25 2. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

Respon : klien merasa nyaman
16:30 4. Lakukan latihan rentang gerak pasif / aktif
Respon : klien mampu melakukan latihan rentang gerak pasif / aktif
17:00
5. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
17:50 Respon : klien menceritakan dan mau melakukan aktivitas yang menenangkan
6. Mengajurkan tirah baring
18:15
Respon : klien melakukan istirahat
10: 07 7. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon : klien mengerti dan mau melakukannya
09-10-2022

22:00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

Respon : Tidak ada gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
22:30 2. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
Respon : klien merasa nyaman
23 :10
3. Lakukan latihan rentang gerak pasif / aktif

04:15 Respon : klien mampu melakukan latihan rentang gerak pasif / aktif
4. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
04:30 Respon : klien menceritakan dan mau melakukan aktivitas yang menenangkan
 5. Mengajurkan tirah baring
05.00
Respon : klien melakukan istirahat
6. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon : klien mengerti dan mau melakukannya

G. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX / JAM
1. 08- 10- 22 Ajeng
16.00 S : Keluarga klien mengatakan sesak
O:
- Banyak sputum
- Suara napas ronchi
- RR : 36x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Keluarga klien mengatakan An. a sudah tidak sesak

O : Sputum berkurang
- Tidak ada suara napas ronchi
- RR : 32x/menit
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
P : Latihan batuk efektif
I : - Momonitor pola napas
- Memonitor bunyi napas tambahan
 - Memonitor sputum
09- 10- 22 - Melakukan fisioterapi dada
05.00 - Melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
E : - Masih terdapat sputum, berwarna putih bening
R : Lanjutkan intervensi
- Berkolaborasi dalam pemberian cairan elektrolit tridex
50-100 ml/jam

2. 08- 10- 22 Ajeng

16.00 S : Keluarga klien mengatakan An. z demam
O:
- Kejang
- Kulit hangat
- HR : 116x/menit
- S : 38,1oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
09- 10- 22
05.00
S : Keluarga klien mengatakan An. a demam menurun
O:

- Kulit mulai membaik

- HR : 114x/menit
- S : 37,0oC
A : Hipertermia
 P : Manajemen hipertermia
I:
- Monitor suhu tubuh
- Memonitor haluaran urine
E : Suhu 37,5oC dan urine 250 cc
R : Lanjutkan intervensi
- Berkolaborasi dalam pemberian terapi paracetamol

3. 08- 10- 22 Ajeng

16.00
S : Keluarga klien mengatakan An. a lemas / keluhan lelah
O:

- Frekuensi jantung meningkat

- HR : 116x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Keluarga klien mengatakan An. a lemas / Lelah berkurang

09- 10- 22 O:
05.00 - Frekuensi jantung stabil
- HR : 116x/menit
A : Intoleransi aktivitas
P : manajemen energi
I:
- Melakukan latihan rentang gerak pasif / aktif
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
E : Masih lemas/ lemah
R : Lanjutkan intervensi
- Mengajurkan tirah baring