SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ainun Khakim

Tempat/Tanggal Lahir : Tuban/05 November 2000
Alamat Rumah : Jl. Menjangan QQQ No. 33, RT. 28, Kel. Belimbing,
Bontang Barat, Kota Bontang
Universitas : Sekolah Tinggi Teknologi Industri Bontang
Jurusan/Program Studi : Teknik Mesin
Semester : 3 (Ganjil)
NIM : 202111008

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta/PNS
2. Tidak dalam keadaan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2009
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak
manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan beasiswa yang saya terima apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua point tersebut diatas.

Bontang, 28 September 2022

Mengetahui,
Ka. Biro Adm. Akademik & Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan,
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi

Ririt Mawati, S.Pd Ainun Khakim

NIP. 19591023.198803.1.1010 NIM. 202111008