Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ainun Khakim
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban/5 November 2000
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat Lengkap : Jl. Menjangan QQQ No. 33, RT. 28, Belimbing,
Bontang Barat, Kota Bontang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah
Kecamatan Bontang Barat Desa/Kel. Belimbing
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bontang, 17 September 2022

Mengetahui Yang menyatakan
Ketua/Pengurus RT

………………………………… Ainun Khakim