PANDUAN PMKP

RUMAH SAKIT ISLAM METRO

Jl. Jend. AH. Nasution No. 250 Yosodadi Telp. (0725) 41883 KP. 34112

KOTA
1
METRO
 BAB I
PENDAHULUAN

Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat,
baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang
digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit yang semakin
tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk
menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga
tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik,
terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan
bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah
sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di
samping itu perubahan faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu
mengharuskan rumah sakit melakukan penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan
yang terjadi, seperti tingkat pendidikan masyarakat yang makin baik sehingga mereka
makin kritis terhadap mutu layanan rumah sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik
juga menyebabkan mereka akan memilih rumah sakit dengan mutu layanan terbaik.
Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar bisa
memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang
mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
rumah sakit maka fungsi pelayanan RS Islam Metro secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
2
 Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Islam Metro dapat seperti yang
diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas mengelola
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Islam Metro yang berada
langsung di bawah Direktur RS. Komite Keselamatan Pasien RS Islam Metro bertugas
dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Islam Metro. Dalam rangka kelancaran kegiatan dan pengorganisasiannya
maka perlu disusun Panduan Pengorganisasian Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
Dalam panduan ini diuraikan tentang gambaran umum RS Islam Metro dan secara khusus
tata pengorganisasian Tim komite keselamatan pasien.

3
 BAB II
GAMBARAN UMUM
RUMAH SAKIT ISLAM METRO

A. FASILITAS DAN LAYANAN

FASILITAS PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS

• IGD 24 JAM 1. PRAKTEK 1. Instalasi Farmasi
• RAWAT JALAN (Praktek SPESIALIS 2. Unit Radiologi
Spesialis dan Poli Umum) - Spesialis THT 3. Unit Laboratorium
• RAWAT INAP - Spesialis Rehab 4. Unit Gizi

• Fasilitas Kamar : Medik & 5. Instalasi CSSD

- VIP Fisioterapi

- Kelas I, II, III - Spesialis Saraf UNIT PENUNJANG

- HCU - Spesialias LAINNYA :

- Kamar Bersalin Anesthesi 1. Pelayanan Ambulance

- Isolasi - Spesialis Obgyn 2. Perawatan Jenazah

- Kamar Operasi - Spesialis 3. Bina Rohani Pasien

• Instalasi Farmasi Penyakit Dalam 4. Masjid

• Radiologi - Spesialis Anak 5. Pelayanan Pasien dengan

- Spesialis Bedah sistem computer.
• Rehabilitasi Medik
- Spesialis 6. USG 3D
• Instalasi Hemodialisa
Radiologi
- Spesialis Mata

2. POLI KLINIK
- Klinik Penyakit
Dalam
- Klinik Anak
- Klinik obgyn
- Klinik Saraf
- Klinik THT

4
 - Klinik Bedah
- Klinik Mata
- Klinik Gigi
- Klinik
Fisiotherapi

B. GAMBARAN UMUM KOMITE PMKP

1 Nama Unit Komite Keselamatan Pasien

2 Struktur Organisasi Berada di bawah Direktur
3 Jumlah SDM Delapan orang terdiri dari :
a. 1 orang ketua
b. 7 anggota
4 Visi Mewujudkan Rumaah Sakit Islam Metro menjadi
plihan utama masyarakat
5 Misi 1. Memberikan pelayanan bernuansa islam untuk
semua umat
2. Memperluas hubungan kerjasama dengan
pihak terkait
3. Meningkatkan manajemen pelayanan rumah
sakit dan kualitas sumber daya manusia

6 Motto Sahabat Anda Menuju Sehat

7 Tujuan 1.Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

2.Mengembangkan ketrampilan sumber daya
manusia (SDM) sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi
3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai secara
proporsional sesuai kemampuan Rumah Sakit

5
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, DAN TUJUAN
RUMAH SAKIT ISLAM METRO

A. VISI
Visi Rumah Sakit Islam Metro “Mewujudkan Rumah Sakit Islam Metro menjadi
Pilihan Utama Masyarakat “

B. MISI
Misi Rumah Sakit Islam Metro adalah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan bernuansa islam untuk semua umat
2. Memperluas hubungan kerjasama dengan pihak terkait
3. Meningkatkan manajemen pelayanan rumah sakit dan kualitas sumber daya
manusia

C. MOTTO
Motto Rumah Sakit Islam Metro “Sahabat Anda Menuju Sehat”.

D. TUJUAN
1. Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
2. .Mengembangkan ketrampilan sumber daya manusia (SDM) sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai secara proporsional sesuai kemampuan
Rumah Sakit.

6
7
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT ISLAM METRO

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Metro
dikelola oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang berada
langsung di bawah Direktur RS.
Komite PMKP Rumah Sakit Islam Metro bertugas dalam merencanakan dan
mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Metro.
Struktur organisasi KOMITE PMKP terdiri dari Ketua , dan 3 tim lainnya.

8
 STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT ISLAM METRO

DIREKTUR
dr. Hi.Amelius Ramli

Ketua Komite PMKP

dr. Irma Malinda

TIM PENINGKATAN MUTU TIM KESELAMATAN PASIEN TIM MANAJEMEN RESIKO

1. dr. Aulia Olviana 1.dr.Akbar Hanif .P 1. Dedi Arifin .S.Kep,.Ners

2. Mulyono Amd.Kep 2.Siti Aminah S.Kep.,Ners 2. Rafika dwi Amd.Kep

9
 BAB V
URAIAN JABATAN

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

1. sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
2. melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
3. membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
4. melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya;
5. menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
6. menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7. menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
8. terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
9. bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
10. menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

Uraian tugas Tim Keselamatan Pasien RS

1. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk

ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
2. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
3. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
4. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
5. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan
RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
6. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
7. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan
8. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan
pedoman pelaporan Insiden.

10
- Ketua PMKP

a. Uraian Tugas

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja

PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif, efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu
maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis
RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan
pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara
periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP

b. Wewenang
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Islam
Metro terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Islam Metro.

c. Tanggungjawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RS Islam
Metro.
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
11
 5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. Sekretaris Komite PMKP

a. Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial
dan indikator sasaran keselamatan pasien
7. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
8. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
9. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite
PMKP
10. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya

b. Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Islam
Metro terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Islam Metro.
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RS Islam Metro dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon

c. Tanggung jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

12
3 Tim Peningkatan Mutu

a.Uraian Tugas

1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS Islam Metro

2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan
valid dan direkomendasi oleh Direktur

b.Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu

penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja
terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Islam
Metro terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan
clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Islam Metro

13
 c.Tanggungjawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan

pelaksanaan clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen
resiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit

4.Tim Keselamatan Pasien

a. Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala
e. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
10. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
11. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
12. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
13. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

b. Wewenang
a. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
b. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait

14
 c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Islam
Metro terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
d. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Islam Metro

c. Tanggungjawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan
Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indikator Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit

5.Tim Manajemen Risiko

a. Uraian tugas
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian
program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus.

b. Wewenang

1. Mengelola tim manajemen risiko RS

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan
tugas kegiatan manajemen risiko.

15
c. Tanggungjawab

1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit

2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko
dirumah sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah saki

16
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bagian Keuangan Laboratorium

Bidang Keperawatan Radiologi

Bagian Humas Instalasi Farmasi

Instalasi Gizi
Sub Bagian Logistik

Bagian SDM
Rekam Medis

Rehabilitasi Medik
Bagian Diklat

Unit Gawat Darurat

Komite Keperawatan

Rawat Inap
Komite Medis

Unit Rawat Jalan

Tim K3RS

Kamar Operasi
Komite P P I

HCU
Komite K P R S

17
 TATA HUBUNGAN KERJA

UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bagian Keuangan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
manajerial (audit keuangan).
Bidang Keperawatan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang
keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Sub Bagian Humas Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian humas
dan Pemasaran dan pemasaran terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi
kontrak kerja dengan asuransi.
Sub Bagian Logistik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian pengadaan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
manajerial.
Sub Bagian SDM Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian SDI
dan binroh terkait dengan penilaian kinerja karyawan (pimpinan
RS, tenaga profesi dan staf) dan pemberian materi tentang PMKP
pada saat orientasi karyawan baru.
Sub Bagian Diklat Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian Diklat
terkait dengan program kegiatan seminar dan workshop PMKP,
serta TOT inhouse training tentang PMKP.
Laboratorium Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Radiologi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Radiologi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Farmasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Farmasi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).

18
Rekam Medis Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Rehabilitasi Medik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rehabilitasi medik
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Gizi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
HCU Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IPI terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
UGD Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Rawat Jalan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRJ terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Rawat Inap Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRNA terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Kamar Operasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IBS terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Komite Medis (Sub Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub komite mutu
komite mutu profesi) profesi (Komite Medis) terkait dengan penilaian kinerja profesi
medis; penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi
PPK, clinical pathway dan atau protokol klinis.
Komite KPRS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite KPRS
terkait dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan
insiden keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk
pencatatan, pelaporan dan monitoring serta evaluasinya.

19
Komite PPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tim K3RS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial,
serta penyusunan program manajemen risiko.

20
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan
pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem kerjanya.
Orientasi ini diberikan kepada seluruh karyawan baru dan mahasiswa praktik di RS
Islam Metro. Keseluruhan informasi tentang Tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien beserta program kerjanya diberikan secara terencana, sistematis dan
berkelanjutan.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami Tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di RS Islam Metro.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan kerja
Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Islam Metro
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di RS
Islam Metro.
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan di
RS Islam Metro.
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki RS Islam Metro.

C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru dan
mahasiwa praktik di RS Islam Metro Orientasi diberikan dalam bentuk presentasi
yang disampaikan oleh ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit. Kegiatan orientasi ini dilaksanakan secara terintegrasi dalam program orientasi
Sub bagian SDM RS Islam Metro.

21
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang
memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan
suatu masalah tertentu. Pertemuan dipimpin oleh Ketua tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan dihadiri oleh anggota tim PMKP. Hasil pertemuan ditulis oleh
notulen rapat dan peserta yang hadir wajib mengisi daftar hadir yang disediakan. Hasil
dari pertemuan ditindaklanjuti dan evaluasi dilakukan pada pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS ISLAM METRO.
Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
program kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien guna peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dipimpin oleh Ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan
menjadi 2 macam, yaitu :
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh
Ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Rapat Insidental

22
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau
menyelesaikan permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di
pelayanan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.

23
 BAB XI
DOKUMENTASI

A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk
melaporkan segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS ISLAM METRO..

B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
ISLAM METRO meliputi :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan
program kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan
program kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada hal – hal atau
permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur rumah sakit
yang bersifat insidental.

24