Tanggal :…………….s/d……….……..
Nama :
Ruangan :
N
ASPEK YANG DINILAI NILAI CATATAN
O
1 Keterampilan
a. Persiapan alat
b. Persiapan pasien
c. Persiapan lingkungan
d. Pelaksanaan tindakan
2 Pendokumentasian
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Perencanaa
d. Tindakan keperawatan
e. Evaluasi
3 Sikap
a. Kejujuran
b. Komunikasi
c. Kerjasama
d. Disiplin
Jumlah Nilai
Keterangan
Sangat Baik : 86 - 100 Catatan:
Baik : 73 - 85 1 Elemen penilaian 8 Poin
Cukup : 56 - 72 Persentasi nilai tertinggi untuk
setiap poin adalah “8”
Kurang : 00 - 56
Metro, 2023
Mengetahui
Kepala Ruangan Ka. Bid. Keperawatan