Nama Mahasiwa :
NIM :
Nama : ................................................................
NIM : ................................................................
CI Akademik : ................................................................
Ruangan : Praktik Bidan Mandiri/ Puskesmas/ Komunitas/ RS
Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda
NILAI
Dibawah Sesuai Diatas
NO KOMPONEN PENILAIAN (Range Nilai)
Harapan Harapan Harapan
(0-69) (70-79) (80-100)
1 Menunjukkan pemahaman indikasi, anatomi
terkait dan teknik prosedur
2 Mendapatkan informed concent
3 Prosedur persiapan sebelum tindakan
4 Kemampuan teknis
5 Teknik aseptic
6 Manajemen paska tindakan
7 Keterampilan komunikasi
8 Profesionalisme penanganan pasien
9 Kemampuan umum untuk tindakan secara
keseluruhan
TOTAL N1 N2 N3
Nilai : N1+N2+N3 =
9
Nama :
NIM :
Ruangan :
Stase : Keterampilan Klinik Praktik Kebidanan (KKPK)
CI Akademik :
TTD
CI
No Hari/Tanggal Follow Up Pembimbing Akademik
Diketahui,
Kaprodi Pendidikan Profesi Bidan