PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG
Jl. Raya Veteran no.327 Mojoagung Jombang
Telp. 0321 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

VAKSIN YANG RUSAK/KADALUWARSA
Nomor: 442 / / 415.17.19 / 2022

Pada hari ini Kamis, tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : drg. Diana Roossumantri
NIP : 197808152014122001
Jabatan : Kepala Puskesmas Mojoagung
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Shintya Christiana,S.Si.,Apt
NIP : 198005242005012010
Jabatan : Kepala UPT Instalasi Farmasi
Disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pihak PERTAMA telah menyerahkan obat rusak/kadaluwarsa kepada PIHAK KEDUA
dengan rincian sebagai berikut :

NO. NAMA ITEM SATUAN JUMLAH BATCH ED KETERAN

GAN
1 MODERNA 14 DS VIAL 3 00IF21A 12 JAN 22
2 AZ USA HIBAH VIAL 128 NM0004 28 FEB 22
COVAX
3 MODERNA 14 DS VIAL 5 018F21A 28 MAR 22

Demikian berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam 2 (dua) rangkap untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 11 Agustus 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Mojoagung Kepala UPT Instalasi Farmasi

Drg. Diana Roossumantri Shintya Christiana,S.Si.,Apt

Penata Tk.1 NIP. 198005242005012010
NIP.197808152014122001