No. RM : ........................................

Nama
PRAKTEK BIDAN MANDIRI : ...............................(P/L)*
BIDAN NURLIANA S,Tr,Keb Tanggal Lahir : .......................................
Desa Dayah Baro, kec Krueng Sabee Alamat: .......................................
Kabupaten Aceh Jaya

ASSESSMENT KEBIDANAN
DATA SUBJEKTIF : RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G…… P…… A……
HPHT : TTP :
Usia Kehamilan :
Jumlah pemeriksaan selama kehamilan : Kali
Riwayat USG : Kali
Riwayat alergi ( Obat / Makanan ) :

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERAKHIR

No Usia Jenis Tempat dan BB/PB Penyulit Usia anak Ket
kehamilan persalinan Penolong (Gram/Cm) sekarang

PEMERIKSAAN FISIK ANTE DAN INTRA PARTUM

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Delirium □ Samnolen
□ Sopor □ Semicoma □ koma
Tanda-Tanda Vital : TD : ………….…… Mm/Hg Nadi........................x/menit
RR : …………..….. x/menit Suhu........................oC
Mata : Konjunctiva : □ Anemis □ Tidak anemis
Sklera : □ Ikterus □ Tidak icterus
Payudara : Putting : □ Menonjol □ Datar
Colostrum : □ Ada □ Tidak ada
Perut : Luka bekas Operasi : □ Ada □ Tidak ada Massa : □ Ada □ Tidak
Leopold 1 :
Leopold II : Lingkar perut :
Leopold III :
Leopold IV :
DJJ :…………………….. x/menit □ Reguller □ Irreguler
HIS/Kontraksi : Ade kuat / Tidak ade kuat Durasi :………x/10 menit Lama.............detik
Extremitas bawah : □ Oedema □ Sianosis □ Tidak ada keluhan
VAGINAL TOUCHER (VT ) , JAM :
Pembukaan : …………….…… Cm Portio : □ Tebal : Lunak/Kaku □
Tipis : Lunak /Kaku
Ketuban : +/- Warna ketuban : □ Jernih □ Hijau □
Meconium
Bagian terendah janin : □ Kepala □ Bagian Kecil □ Bokong □ Lainnya……………
Penurunan kepala : □ Hodge I □ Hodge II □ Hodge III □ Hodge IV
Molase :□0 □ +1 □ +2 □ +3 Caput : +/-
DIAGNOSA KEBIDANAN
G P A minggu ………………………….
PROSES PERSALINAN
Kala I : Fase Laten Tanggal : / /
DJJ Nadi His VT Hodge molase Ketuban TD Suhu
Tgl/Jam
Tgl Masalah (KALA I/II/III/IV)* Rencana Kegiatan Hasil
Jam

Nama dan Tanda Tangan Bidan

KALA IV
Observasi post partum Tanggal :.................................................................................../ /
Pukul :