FORMULIR OSS ( oss.go.

id )

I. IDENTITAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

a. Orang/Perusahaan Asing : Ya/Tidak*
b. Kewarganegaraan : Indonesia .....................................................................................
c. Nama Pengurus/Pemegang Saham :........................................
d. Tempat/Tanggal Lahir :........................................................
e. Pemegang Saham apabila Perseroan Terbatas : Ya/Tidak*
f. Jabatan :.......................................................................................
e. Nomor KTP :.....................................................................
g. NPWP :.................................................................
h. Alamat : ………………..
i. e-mail : ………………………………….

II. IDENTITAS PERUSAHAAN / USAHA

a. Nama Perusahaan / Usaha : .............................................
b. Alamat Perusahaan / Usaha : ...........................
c. No.NPWP : .....................................................................
d. Nomor Telp / HP : .......................................................................
e. Provinsi : ..............................................................................
f. Kota/Kab : ...............................................................................
g. Kecamatan : ...............................................................................
h. Kelurahan/Desa : .....................................................................................
i. Kode Pos : .......................................................................................
j. Status Penanaman Modal : PMA/PMDN/Lain-lain*)
k. Status Badan Hukum : Badan Hukum/Bukan Badan Hukum*
l. Status Penanaman Modal : Asing/Dalam Negeri*
m. Email Perusahaan :
n. Status Bangunan : Sewa/Milik Sendiri*
o. Jumlah Tenaga Kerja :
p. Luas Bangunan :
q. Luas Tanah :

III. KEGIATAN USAHA

1. Nama Usaha :
Kegiatan usaha (KBLI 5 Digit) : ………………………………………………………
Luas Lahan Usaha : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp………………………………………………………………..

Bangunan / Gedung : Rp………………………………………………………………..
Mesin / Peralatan Dalam Negeri : Rp………………………………………………………………..
Mesin / Peralatan Impor : Rp………………………………………………………………..
Investasi Lain – Lain : Rp………………………………………………………………..
Modal Kerja 3 Bulan : Rp………………………………………………………………..
IV. Data Modal
a. Modal Dasar :
b. Modal Disetor :
c. Modal Ditempatkan :

V. DATA LEGALITAS

a. Jenis Legalitas : Akta Pendirian/..........................................................................*

b. Nomor Akta :................................................................................................
c. Tanggal Akta :
d. Nama Notaris :. ..........................................
e. No. Pengesahan :...............................
f. Tanggal Pengesahan :............................................................................