PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SDN KAPU I NO. 117
Desa Kapu Kecamatan Merakurak. Kode Pos 62355

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
RENCANA KERJA JANGKA MENENGANH SDN KAPU I
TAHUN 2022/2023 – 2026/2027

Nomor : 800/0034/414.101.016.03/2022

Pada hari ini : Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini melalui forum musyawarah Pemilihan dan Pembentukan
Tim Penyususn Rencana Kerja Jangka Menengah Sekolah Dasar Negeri Kapu I Kecamatan
Merakurak Kabupaten Tuban bertempat di Kapu yang dihadiri oleh pihak sekolah dan komite
sekolah sebanyak 14 (empatbelas) orang (daftar hadir terlampir), telah melaksanakan rapat
pembentukan Tim Pengembang Kurikulum dengan menetapkan keanggotaan Tim Pengembang
Kurikulum dengan susunan sebagai berikut :

NO. NAMA UNSUR JABATAN

1 Drs. NURSALIM Sekolah Kepala Sekolah
2 KRISNANINGRUM, S.Pd Sekolah Koordinator
3 SRI WAHYUNI, S.Pd Sekolah Koorbid. Perencanaan
4 ENI SOFIANA, S.Pd.SD Sekolah Koorbid. Teknis
5 ITA RUSIANA, S.Pd.SD Sekolah Koorbid. Monev
6 KOIRUL AJIH, S.Pd Sekolah Anggota
7 A. FAUZI, A.Ma.Pd Sekolah Anggota
8 KRISNANINGRUM, S, Pd Sekolah Anggota
9 SULIS, S.Pd Sekolah Anggota
10 NURUL ISMY R.H S.Pd I Sekolah Anggota
11 SUMIRAH, S.Pd.SD Sekolah Anggota
11 JOKO PRASTIYO Sekolah Anggota
12 SOKRAN Komite Anggota
13 MUBIB Komite Anggota
14 PUJIATI Komite Anggota

Tim Penyususn Rencana Kerja Jangka Menengah yang telah dibentuk tersebut dengan ini
menyatakan :
1. Sanggup melaksanakan tugas dan kegiatan Jangka Menengah SDN Kapu I.
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan tugas dan kegiatan secara transparan, demokratis
dan akuntabel.
3. Bersedia melaksanakan tugas dan kegiatan serta menyusun laporan pertanggung jawaban
sesuai dengan jadwal waktu yang telah ditentukan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kapu, 31 Oktober 2022

Kepala Sekolah,

Drs. NURSALIM
NIP. 196602191991091001
 DAFTAR HADIR
RENCANA KERJA JANGKA MENENGAH
TAHUN 2022/2023 SAMPAI 2026/2027

HARI/TANGGAL : SENIN, 31 OKTOBER 2022

TANDA
NO. NAMA UNSUR JABATAN
TANGAN
1 Drs. NURSALIM Sekolah Kepala Sekolah

2 KRISNANINGRUM, S.Pd Sekolah Koordinator

3 SRI WAHYUNI, S.Pd Sekolah Koorbid. Perencanaan

4 ENI SOFIANA, S.Pd.SD Sekolah Koorbid. Teknis

5 ITA RUSIANA, S.Pd.SD Sekolah Koorbid. Monev

6 KOIRUL AJIH, S.Pd Sekolah Anggota

7 A. FAUZI, A.Ma.Pd Sekolah Anggota

8 KRISNANINGRUM, S, Pd Sekolah Anggota

9 SULIS, S.Pd Sekolah Anggota

10 NURUL ISMY R.H S.Pd I Sekolah Anggota

11 SUMIRAH, S.Pd.SD Sekolah Anggota

11 JOKO PRASTIYO Sekolah Anggota

12 SOKRAN Komite Anggota

13 MUBIB Komite Anggota

14 PUJIATI Komite Anggota

Kapu, 31 Oktober 2022

Kepala Sekolah,

Drs. NURSALIM
NIP. 196602191991091001