Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Aldi Muhammad Riyaldi
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 11 Maret 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Lengkap : Kp. Cisireum RT 01/ RW 13 Ds. Sirnagalih
Kec. Bayongbong Kab. Garut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Bayongbong Kelurahan/Desa Sirnagalih.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Garut, 08 September2022

Ketua/Pengurus SLS* Yang menyatakan

………………………………….. Aldi Muhammad Riyaldi

*SLS : Satuan Lingkungan Setempat (RT/RW/Desa/Kelurahan), ttd dan CAP