A.

Data Umum
No. Uraian
1 Nama Fasyankes
2 Kode Registrasi Fasyankes
3 Alamat Lengkap Fasyankes
4 Telepon/ Ponsel Fasyankes
5 E-mail Fasyankes
6 Bulan & Tahun Pelaporan

B. Data Kelahiran di Fasyankes

No Nama Bayi
1 2
1
2
3
4
5
dst

No Uraian
1 2
1 Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD

C. Data Kematian
No NIK
1 2
1
2
3
4
5
dst

D. Data Kesakitan di Fasyankes

1. Data Kesakitan
No. Jenis Penyakit

1 2
1
2
3
4
5
6
7
dst

1. Data Kesakitan Terbanyak

No. Jenis Penyakit
1 2
1
2
3
4
dst

E. Data Pelayanan Kesehatan Fasyankes

1. Data Kunjungan Fasyankes
No. Kegiatan
1 2
1 Jumlah kunjungan pasien Fasyankes
2 Jumlah kunjungan peserta JKN

3 Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan

lainnya
4 Jumlah pasien yang dirujuk ke Puskesmas,
Fasyankes rawat inap
5 Jumlah Pasien yang dirujuk ke Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)
6 Jumlah pasien penyakit tidak menular dirujuk ke
FKRTL
7 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari Puskesmas
dan Fasyankes rawat inap
8 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
 2. Data Pasien Rawat Inap (apabila Fasyankes menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
No. Kegiatan
1 2
1 Jumlah pasien rawat inap

2 Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan

gangguan kesehatan dirawat inap
3
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 Jumlah pasien yang menderita cedera/kecelakaan
dirawat inap
5
Jumlah pasien penyakit tidak menular dirawat inap
6 Jumlah pasien yang keluar sembuh dari rawat inap
Fasyankes

3. Data Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (apabila Fasyankes menyelenggarakan pela
No. Kegiatan
1 2
1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah penambalan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang gigi
6 Jumlah premedikasi/pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
8 Jumlah pemasangan gigi tiruan

4. Data Pelayanan Laboratorium (apabila Fasyankes menyelenggarakan pelayanan labor

No. Kegiatan
1 2
1 Jumlah pemeriksaan hematologi
2 Julah pemeriksaan kimia Fasyankes
3 Jumlah pemeriksaan urinalisa
4
Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan imunologi
6 Jumlah pemeriksaan tinja

5. Data Pelayanan Kefarmasian

Apabila Fasyankes menyelenggarakan pelayanan kefarmasian, mengacu kepada
peraturan yang mengatur mengenai standar pelayanan kefarmasian di Fasyankes
 LAPORAN BULANAN Fasyankes, DPP, DO

Data

L/P Nama Orang Tua Alamat Lengkap

3 4 5

Data
3

Nama Alamat Lengkap Umur

3 4 5
˙
 ICD 10
0-7 hari 8-28 hari
3 4 5

ICD 10 Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama

3 4 5

Kasus Baru Kasus Lama

3 4
nkes menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
Data
3

ulut (apabila Fasyankes menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut)

Data
3

Fasyankes menyelenggarakan pelayanan laboratorium

Data
3
ayanan kefarmasian, mengacu kepada
ar pelayanan kefarmasian di Fasyankes

Jepara, Tanggal ...... Bulan.... Tahun .....

Penanggung Jawab Klinik ..........

tandatangan dan stempel Klinik

NAMA LENGKAP
ankes, DPP, DOKTER GIGI, BPM

Tanggal & Jam Lahir Umur Kehamilan Saat Lahir

6 7

L/P Tanggal Meninggal

6 7
 Jumlah Kasus Baru
1-11 bln 1-4 thn
6 7
 BB/ TB Normal/ Dirujuk
8 9

Sebab Dasar Kematian

Tempat Meninggal
Diagnosa ICD 10
8 9
Jumlah Kasus Baru
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th >59 th
8 9 10 11 12
 Ju
L P JUMLAH 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn
13 14 15 16 17 18 19
 Jumlah Kasus Lama
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th >59 th L P
20 21 22 23 24 25 26
JUMLAH
27
 LAPORAN AKSEPTOR BARU
BPM :
DESA :
BULAN :

ANAK HIDUP UMUR ANAK ALAMAT TANGGAL JADI AKSP ALKON YANG DIPAKAI
NO NAMA ISTRI/SUAMI UMUR
L P TERKECIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jepara,………………
Bidan

ttd

(………………….)
 LAPORAN AKSEPTOR ULANG

BPM :
DESA :
BULAN :

KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

NO NAMA ISTRI/SUAMI UMUR ALAMAT
P S IUD IMPL KNDM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Jepara,………………
Bidan

ttd

(………………….)
 DAFTAR PENERIMA ALKON SUNTIK

DESA :
TAHUN :

NO TANGGAL NAMA ISTRI/SUAMI UMUR ALAMAT NO BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Jepara,………………
Bidan

ttd

(………………….)
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
PROVINSI………. BULAN………...TAHUN……

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Pemberian Imunisasi Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK Vitamin A 2x
No. Kab/Kota Kunjungan Stimulasi Pijat Setahun (bayi
K1 K4 Persalinan IMD Jumlah anak
Ulang Jumlah yang Bayi dan balita) Booster AKBK/ Usia > 50
KF1 KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 dan balita yang HB 0 Uniject BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS WUS
dirujuk Pentabio IMPLAN Tahun
dilayani

TOTAL
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA
PROVINSI………. BULAN………...TAHUN……

Jumlah Jenis Komplikasi (sesuai 19 penapisan) Tertangani di Rujuk Kondisi Akhir Ibu
No. Kab/Kota Keterangan
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 BPM PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

18 Penapisan Persalinan : Keterangan :

1. Riwayat bedah besar 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih H : Hidup
2. Perdarahan pervaginam 12. Gawat janin M : Mati
3. Persalinan kurang bulan 13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan
(usia kehamilan kurang dari 37 minggu) palpasi kepala janin masih 5/5
4. Ketuban pecah dengan makonium kental 14. Presentasi bukan belakang kepala
5. Ketuban pecah lama 15. Presentasi majemuk
6. Ketuban pcah pada persalinan kurang bulan 16. Kehamilan gemuk
(uisa kehamilan kurang dari 37 minggu) 17. Tali pusat menumbung
7. Ikterus 18. Syok
8. Anemia berat 19. Lain-lain : Post date Ferbris
9. Tanda/gejala infeksi HIV ROB
10. Pre eklamsia/hiprtensi pada kehamilan RKA Tidak kooperatif
LHM Grande Multipara
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
PROVINSI………. BULAN………...TAHUN……

Jumlah Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan) Tertangani di Rujuk Kondisi Akhir Neonatus
No. Kab/Kota Keterangan
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BPM PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus : Keterangan :

1. Asfiksia H : Hidup
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram M : Mati
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)