KWITANSI

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 2 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Siti Choirijah, ST., M. Kes Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Penata Tk I/ IIId Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Djuwalan Wil Puskesmas Merakurak dan pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP
IRT Dapoer Rdoea Tuban Wilayah Puskesmas Tuban

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 2 Juni 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 2 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19710501 1999203 2 003

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 11 Agustus 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Siti Choirijah, ST., M. Kes Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Penata Tk I/ IVa Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Cindy Bakery dan Toko Roti & Kue Jatirogo pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 11 Agustus 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 11 Agustus 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19710501 1999203 2 003

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 13 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Siti Choirijah, ST., M. Kes Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Penata Tk I/ IVa Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Kopi Al- Faidah dan IRT Dapur Ulya pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 13 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 13 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19710501 1999203 2 003

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 22 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur Tk I / Iid Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT UD. Alam dan IRT Yeni's pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 22 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 22 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI,A.Md. Farm
NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 17 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur Tk I / Iid Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Toko Hanik dan IRT D' kayateen pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 17 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 17 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI,A.Md. Farm
NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 3 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur Tk I / Iid Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Bumdes Bulu Meduro pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 3 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 3 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI,A.Md. Farm
NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 3 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Siti Choirijah, ST., M. Kes Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Penata Tk I/ IVa Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Bumdes Bulu Meduro pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
BBM Rp 100,000.00 Pada tanggal 3 Juni 2022
JUMLAH Rp 260,000.00
Terbilang : === Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 3 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 260,000.00 Rp 260,000.00
(Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19710501 1999203 2 003

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 260,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 260,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 2 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Siti Choirijah, ST., M. Kes Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Penata Tk I/ IVa Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT H & M Putra dan Rizky Laut pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 2 Juni 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 2 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19710501 1999203 2 003

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 2 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Arifatul Hamila, Amd. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur / IIc Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT H & M Putra dan Rizky Laut pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 2 Juni 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 2 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

ARIFATUL HAMILA, A.Md. Farm

NIP. 19960926 202204 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 1 Agustus 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Siti Choirijah, ST., M. Kes Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Penata Tk I/ IVa Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Dian Pangestu dan IRTP Murni Bakery pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 1 Agustus 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 1 Agustus 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19710501 1999203 2 003

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 2 September 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur Tk I / IId Pengawasan label dan iklan pangan di wilayah
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Puskesmas Tuban
ke Wilayah Puskesmas Tuban

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 2 September 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 2 September 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI, A. Md. Farm

NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 8 - 2 - 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur / IIc Pengawasan dalam rangka pemberian SPPIRT
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban
ke IRT Djuwalan Wil Puskesmas Merakurak dan
IRT Dapoer Rdoea Tuban Wilayah Puskesmas Tuban

1 hr X Rp. 160.000
BBM Rp 100,000.00 Pada tanggal 8 Februari 2022
JUMLAH Rp 260,000.00
Terbilang : === Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 8 Februari 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 260,000.00 Rp 260,000.00
(Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI,Amd.Farm
NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Penerbitan Sertifikat Produksi Pangan Industri
Serta Tenaga Kesehatan Rumah Tangga dan Nomor P-IRT sebagai Izin
Produksi, Untuk Produk Makanan Minuman
Tertentu Yang Dapat di Produksi Oleh Rumah
Tangga ( APBD )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 260,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 260,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 11 Agustus 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur Tk I / Iid Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Cindy Bakery dan Toko Roti & Kue Jatirogo pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 11 Agustus 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 11 Agustus 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI,Amd.Farm
NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 13 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur Tk I / Iid Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Kopi Al- Faidah dan IRT Dapur Ulya pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 13 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 13 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI,Amd.Farm
NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 22 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Arifatul Hamila, Amd. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur / IIc Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT UD. Alam dan IRT Yeni's pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 22 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 22 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

ARIFATUL HAMILA, A.Md. Farm

NIP. 19960926 202204 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 17 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Arifatul Hamila, Amd. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur / IIc Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Toko Hanik dan IRT D' kayateen pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 17 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 17 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

ARIFATUL HAMILA, A.Md. Farm

NIP. 19960926 202204 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 3 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Arifatul Hamila, Amd. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur / IIc Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Bumdes Bulu Meduro pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 3 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 3 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

ARIFATUL HAMILA, A.Md. Farm

NIP. 19960926 202204 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 3 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Sutono Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur / IIc mengantar Pemeriksaan Post Market Pada Produk
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban makanan Minuman Industri Rumah Tangga yang
ke IRT Bumdes Bulu Meduro Beredar dan pengawasan serta tindak lanjut
pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000 Pada tanggal 3 Juni 2022

JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 3 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SUTONO
NIP. 19640926 198403 1 005

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 2 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur Tk I / IId Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT H & M Putra dan Rizky Laut pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 2 Juni 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 2 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI,A.Md. Farm
NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 1 Agustus 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Dian Retno W, SKM Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol - / Non PNS Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Dian Pangestu dan IRTP Murni Bakery pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 1 Agustus 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 1 Agustus 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

DIAN RETNO W, SKM

NIP. -

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 1 Agustus 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Suryani, A.Md. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pengatur Tk I / Iid Pemeriksaan Post Market Pada Produk Makanan
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Minuman Industri Rumah Tangga yang beredar dan
ke IRT Dian Pangestu dan IRTP Murni Bakery pengawasan serta tindak lanjut pengawasan IRTP

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 1 Agustus 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 1 Agustus 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

SURYANI, A. Md. Farm

NIP. 19800929 201201 2 001

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 2 September 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. Nanang Sugiyarto, SKM. MM Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol Pembina / IVa Pengawasan label dan iklan pangan di wilayah
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Puskesmas Tuban
ke Wilayah Puskesmas Tuban

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 2 September 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 2 September 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

NANANG SUGIYARTO, SKM., MM

NIP. 19650315 198603 1 016

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / /414.102.4/KFN/2022

Tanggal : 2 September 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian An. apt. Ika Ilmia P, S. Farm Rp 160,000.00 Selama 1 hari
Pangkat / Gol - / Non PNS Pengawasan label dan iklan pangan di wilayah
Dari Dinas Kesehatan P2 dan KB Kab.Tuban Puskesmas Tuban
ke Wilayah Puskesmas Tuban

1 hr X Rp. 160.000
Pada tanggal 2 September 2022
JUMLAH Rp 160,000.00
Terbilang : === Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===

Tuban, 2 September 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 160,000.00 Rp 160,000.00
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Yang menerima,

IKA ILMIA P, S. Farm

NIP. -

Lunas dibayar, Tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan
Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes Pemeriksaan dan Tindak Lanjut Hasil
Serta Tenaga Kesehatan Pemeriksaan Post Market Pada Produksi
dan Produk Makanan Minuman Industri
Rumah Tangga ( DAK )

ANA DWI SILVANA, Amd SITI CHOIRIJAH, ST., M. Kes

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19710501 1999203 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 160,000.00

Yang telah dibayar semula Rp -
Sisa Kurang / Lebih Rp 160,000.00

Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Kesmas, Kefarmasian dan Alkes
Serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM, MM

NIP. 19650315 198603 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN , PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356) 326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
DRS. SUGENG SUTOTO
T U B A N (62317)
NIP. 131 333 218

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ / 414.103.4/ KFN/ 2022

1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan, P2 dan KB Kabupaten Tuban

2. Nama / NIP Pegawai yang a. Nama : DIAH AYU ANGGRAINI,A. Md. Kes
diperintahkan Perjalanan Dinas b. NIP : -

3. Jabatan, pangkat dan golongan dari a. Jabatan : Sanitarian

Pegawai yang diperintahkan b. Pangkat dan : -
Golongan Non PNS

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Post Market pada Produk Makanan Minuman Industri Rumah Tangga
yang beredar dan pengawasan serta tindaklanjut pengawasan IRTP di wilayah Puskesmas
Merakurak

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat Berangkat a. Dari : Dinas Kesehatan, P2 dan KB Tuban

b Tempat Tujuan b. Ke : Puskesmas Merakurak

7 a. Lamanya Perjalanan a. Selama : 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. Dari tanggal : 17 November 2022
c. Tanggal Harus Kembali c s/d tanggal : 17 November 2022

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan, P2 dan KB Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening 5.1.02.04

9 Keterangan lain-lain

Tuban, 17 November 2022

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten, P2 dan KB Tuban
Plt. Sekretaris

dr. ATIEK SUPARTININGSIH

Pembina
NIP. 19700428 200212 2 006
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Dinas Kesehatan, P2 dan KB Tuban
Pada Tanggal : 24 Oktober 2022
Ke : YULIANABID
ASYIQ
An.Kepala Dinas Kesehatan, P2 dan KB Kabupaten Tuban
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakatan,Kefarmasian
dan Alkes serta Tenaga Kesehatan Kab. Tuban

NANANG SUGIYARTO, SKM,. MM

NIP. 19650315 198603 1 016
I. Tiba di : YULIANABID Berangkat dari : YULIANABID
Pada Tanggal : 24 Oktober 2022 Ke : Dinas Kesehatan P2KB kab. Tuban
Pada Tanggal : 24 Oktober 2022

II Tiba di : ASYIQ Berangkat dari : ASYIQ

Pada Tanggal : 24 Oktober 2022 Ke : Dinas Kesehatan P2KB Kab. Tuban
Pada Tanggal : 24 Oktober 2022

III

IV. Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Dinas Kesehatan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Kabupaten Tuban semata - mata umtuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan, P2 dan KB An. Kepala Dinas Kesehatan, P2 dan KB
Kabupaten Tuban Kabupaten Tuban
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat, Kefarmasian Plt. Sekretaris
dan Alat Kesehatan serta Tenaga Kesehatan

NANANG SUGIYARTO, SKM., MM dr. ATIEK SUPARTININGSIH

NIP. 19650315 198603 1 016 NIP. 19700428 200212 2 006

V. Catatan Lain - lain