ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN MASALAH KARDIOVASKULER (HIPERTENSI)

Dosen : Ns. ARTIKA NURRAHIMA, S.Kep, M. Kep

DISUSUN OLEH :
Kelompok 1
Adriana Eka Puspita Prabila
Noselpa Wani Koaisi
Martha Soli Kadi

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

Tahun 2022
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Kalabahi, Kabupaten Alor NTT

2. Keluhan Utama
 Klien mengatakan “saya sering merasakan sakit kepala, pusing, leher
tegang”
 Klien mengatakan “sulit tidur”

3. Latar Belakang Keluarga

Klien mengatakan “saya saat ini berusia 60 tahun, suami saya sudah
meninggal tahun 2013 dan saya memiliki 5 orang anak sampai sekarang kami
masih tinggal bersama-sama.”

4. Bio – psiko – sosial, ekonomi dan spritual

1) Bio/fisik
a. Bagaimana pandangan klien tentang kesehatannya saat ini?
“saya merasa kesehatan saya saat ini kurang baik, karena
b. Kegiatan apa yang mampu dilakukan klien saat ini?
“saya hanya makan dan mandi, semua kegiatan dirumah sudah
dilakukan oleh anak saya.” Kegiatan yang mampu dilakukan klien saat
ini hanyalah makan dan mandi sendiri, mencuci piringnya serta menyapu
dan mencuci pakaiannya dilakukan oleh anak klien.
c. Bagaimana kebiasaan klien dalam memelihara kebersihan
diri? (Rambut, kulit, mulut/gigi, kuku dan pakaian)
 “saya mandi 2x sehari pagi dan sore, saya selalu keramas setiap kali
mandi dengan sabun mandi, saya tidak memakai shampo, saya selalu
mengsgosok gigi 2x sehari”
d. Bagaimana kekuatan fisik klien: otot, sendi, penglihatan dan pendegaran?
“saya merasa otot ini mulai lemah, sendi saya juga sakit dan nyeri, saya
juga melihat kabur dan tidak jelas, saya bisa mendengar jelas”
e. Apa pola kebiasaan makan dan minum (frekuensi dan diet khusus)
istirahat/tidur (frekuensi, pola tidur, lama tidur dan masalah gangguan
tidur, eliminasi)?
“saya makan 3x sehari pagi, siang dan malam hari yang sudah
disiapkan oleh keluarga. saya minum air putih kurang lebih 6
gelas/hari dan saya juga minum teh manis setiap pagi. Saya jarang tidur
siang dan istirahat malam pukul 22.00 sampai jam 04.00 WIB. Saya
sering tidur tidak nyenyak saat malam, saya BAK 4 – 6 x/hari dan BAB
1 – 2 x/hari”
f. Apakah klien melakukan olah raga/gerak badan setiap hari. Sebutkan
jenisnya: senam, jalan santai/jogging, dll.
“ saya hanya jalan santai di halaman rumah”
g. Apa dan bagaimana kebiasaan klien dalam memelihara kesehatan dan
kebiasaan minum obat (resep dokter/apotik, warung)
“ saya kalo sakit pergi ke puskesmas di desa dan minum obat yang
diberikan dokter”
h. Bagaimana perubahan-perubahan fungsi tubuh klien yang dirasakan
misalnya mudah lelah, mudah sesak, mata kabur, dll.
 “Saya kadang cepat lelah jadi saya tidak banyak melakukan aktifitas
baik di dalam rumah maupun di luar rumah”
i. Apakah ada masalah-masalah seksual yang dirasakan?
“saya tidak ada masalah seksual”

2) Psikososial
a) Apakah klien mengenal masalah kesehatannya?
“saya merasakan tekanan darah sering tinggi, kepala saya sering sakit,
leher saya juga kadang tegang”
b) Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan?
“saya bisa menerima keadaan saya kalo saya sudah tua, dan ini alami
yang harus saya terima”.
c) Apakah dirinya/klien merasa dibutuhkan atau tidak oleh keluarga atau
teman-temannya?
“Saya merasa dibutuhkan oleh keluarga saya karna keluarga saya masih
peduli akan kesehatan saya saat ini”
d) Apakah klien optimis dalam memandang kehidupan ini?
“Saya optimis dalam memandang hidup ini, saya selalu siap
meninggalkan dunia apabila Tuhan memanggil saya suatu saat nanti”
e) Bagaimana klien dalam mengatasi stres yang dialaminya?
“kalo saya stress, saya beribadah dan membaca Alkitab di
rumah”
f) Apakah klien mudah menyesuaikan diri dengan lingkungan dan teman-
teman sekitarnya?
“Saya mudah menyesuaikan diri dengan lingkungan dan tetangga saya, saya
juga sering ngobrol dengan tetangga dirumah”
g) Apakah klien pernah/sering mengalami kegagalan? Seperti apa?
“saya tidak pernah mengalami kegagalan dalam berumah tangga”
 h) Apakah harapan klien saat ini dan akan datang?
“saya berharap saya bisa cepat sembuh agar saya bisa melakukan
aktifitas sehari-hari tanpa ada masalah kesehatan pada saya”
i) Apakah klien mampu mengatasi setiap masalahnya sendiri?
“Saya tidak mampu menyelesaikan masalah sendiri”
j) Bagaimana perasaan klien saat ini?
“saya agak khawatir dengan masalah kesehatan saya saat ini”

3) Sosial – ekonomi
a) Dari mana sumber keuangan klien selama ini?
“uang biasanya dari anak saya, uang yang diberikan sekitar 800.000 per
bulan, tapi kadang tidak menentu juga”
b) Apa saja kesibukan klien dalam mengisi waktu luang? Apa berkebun,
bertani, membuat anyaman dll?
“saya tidak mempunyai keterampilan apapun, saya hanya duduk-duduk
saja dalam mengisi waktu luang”
c) Dengan siapa saja klien tinggal saat ini?
“saya saat ini tinggal bersama anak-anak saya dan cucu saya”
d) Apakah klien mengikuti kegiatan organisasi sosial/keagamaan?
“saya tidak mengikuti kegiatan organisasi sosial, tapi untuk keagamaan
saya selalu ke Gereja dan saya juga mengikuti ibadah dirumah”
j. Bagaimana pandangan klien terhadap lingkungannya?
“saya merasa seluruh keluarga saya menyayangi saya, dan mereka
sangat perhatian dengan saya. Keluarga saya itu sangat prihatin
terhadap ekonomi rumah tangga”
k. Berapa kali klien berhubungan dengan orang lain?
“saya sering berhubungan dengan orang lain baik itu di acara keluarga
dekat atau di masyarakat dekat rumah saya.”
 l. Seberapa besar ketergantungan klien terhadap orang lain?
“saya hanya bisa makan dan mandi saja, untuk kegiatan dirumah
biasanya anak-anak saya yang melakukannya”
m. Apakah klien dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas
yang ada di rumah?
“saya tidak bisa menyalurkan hobi saya karena saya merasa tidak
mampu dan saya mudah lelah dan lemah”

2) Spiritual
a. Apakah klien secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya?
“saya selalu ibadah ke Gereja pada hari Minggu tetapi sekarang
jarang karena kesehatan saya yang mulai menurun”
b. Apakah dalam menyelesaikan masalah klien selalu berdoa?
“saya selalu berdoa dan menyelesaikan masalah saya”.
c. Apakah klien terlihat sabar?
“saya selalu sabar ketikasaya diberi ujian.
d. Apakah klien teratur atau terlibat aktif dalam mengikuti kegiatan
keagamaan? Kapan dan sebagai apa?
“saya tidak aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan di gereja, saya
hanya melakukan kegiatan keagamaan di rumah saja”
e. Apakah semangat/motivasi hidup klien masih ada?
“saya sangat bersemangat dalam hidup ini karna saya ingin cepat
sembuh”
5. Pengkajian
A. Keadaan umum klien: baik
B. Vital sign
TD: 180/100 mmHg
Temp: 36,20C
RR: 24 x/i
HR: 92 x/i
C. BB: 60 kg
TB: 155 cm
D. Tingkat orientasi terhadap:
Waktu : baik
Orang : baik
Tempat : baik
E. Memory (daya ingat)
Jangka panjang : baik
Jangka pendek: baik
F. Pola tidur
Tidur siang : jarang bisa tidur

Tidur malam : jam pukul 24.00 – 03.00 WIB

G. Observasi tingkat adaptasi dengan lingkungan sosialnya: baik
H. Pemeriksaan per system tubuh
1. Sistem persyarafan
a. Kesimetrisan raut wajah : simetris
b. Tigkat kesadaran : CM (compos mentis)
c. Mata: kedua mata klien mampu melakukan pergerakan baik ke kiri
atau ke kanan, ketajaman penglihatan klien kurang, reaksi terhadap
cahaya baik, tidak adanya katarak pada klien dan klien tidak
menggunakan kaca mata.
d. Telinga: klien masih mempunyai ketajaman pendengaran dengan
baik dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar, di telinga klien
tidak ditemukan serumen.
 e. Perasaan terhadap rangsang nyeri, suhu, raba dan tekan masih baik.
2. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan: baik
b. Auskultasi denyut nadi apical: baik
c. Periksa ada/tidaknya pembengkakan vena jugularis: tidak ditemukan
adanya pembengkakan
d. Rasa berdebar-debar: sering dialami oleh klien
e. Nyeri dada: tidak ditemukan nyeri dada pada klien
f. Udema/bengkak: tidak ada nyeri/bengkak
g. Sikap kepala: klien merasa sering sakit kepala
h. Hasil EKG/Echo (terakhir) jika ada: tidak pernah EKG
3. Sistem pernafasan
a. Batuk : klien jarang mengalami batuk
b. Sputum : tidak ada sputum
c. Batuk darah : tidak ada batuk darah
d. Sesak nafas : tidak ada sesak afas
e. Hasil rontgen/lab terakhir (jika ada): tidak ada
4. Sistem pencernaan
a. Pemasukan makanan/diet : melalui oral dengan diet MB
b. Nafsu makan : baik
c. Anoreksia : tidak ada anoreksia
d. Disfagia : tidak ada disfagia
e. Mual, muntah : klien ada mual dan muntah
f. Auskultasi bising usus : tidak ada
g. Kembung : tidak ada kembung
h. Sakit/nyeri perut : tidak ada nyeri perut
i. Keadaan gigi, rahang, rongga mulut: gigi kotor dan terdapat karies
j. Mengunyah atau menelan : baik
k. Konstipasi atau diare : tidak ada konstipasi dan diare
5. Sistem perkemihan
a. Warna dan bau urine : jernih dan berbau
b. Distensi kandung kemih : tidak ada
c. Inkontinensia : tidak ada
d. Poliuri : tidak ada
e. Nokturia : tidak ada
f. Frekuensi BAK : 4 – 6 x/hari
g. Kesulitan BAK/disuria : tidak ada kesulitan
h. Penglihatan kateter : klien tidak menggunakan kateter
i. Masalah seksualitas : tidak ada gangguan
6. Sistem integumen/kulit
a. Temperatur :-
b. Tingkat kelembutan : kasar
c. Turgor kulit : kurang elastis
d. Perubahan pigmen dan warna kulit: tidak ada perubahan warna kulit
e. Luka : tidak ada luka
f. Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
g. Keadaan kulit rambut : bersih
h. Keadaan kuku : bersih
i. Alergi kulit : tidak ada alergi
7. Sistem muskuloskeletal
a. Tingkat mobilisasi : kurang baik
b. Keterbatasan gerak : klien dapat bebas bergerak, berjalan dan
melakukan aktivitas sehari-harinya
c. Kekuatan otot : berkurang
d. Kemampuan melangkah: melangkah kadang-kadang terasa kaku dan
terkadang menggunakan tongkat tapi kadang-kadang juga tidak
e. Kontraktur : ada kontraktur
f. Gerakan sendi : tidak ada gangguan pergerakan sendi
g. Paralisis : tidak ada
h. Kecacatan : tidak ada
 8. Rekreasi
a. Frekuensi/bulan/tahun : tidak pernah rekreasi namun hanya nonton
b. Tempat : di ruang tamu
c. Alat/sarana rekreasi : tv
9. Therapy
a. Captopril 25 mg 2 x 1
b. Diazepam 2 mg 1 x 1
c. HCT 25 mg 2 x 1
d. Antasid Deon 500 mg 3 x 1
e. Vit B – 6 10 mg 3 x 1

10. Pengkajian INDEKS KATZ

N Dengan Mandiri
Kriteria Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali sehari
Jumlah: secangkir kecil
Jenis: air putih, dan susu
3 Berpindah dari satu 15 Mandiri
tempat ketempat
lain
4 Personal toilet (cuci 5 Frekuensi: 3x
muka, menyisir
rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 2-3 kali
( mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi hari dan
sore hari sebelum Ashar.
7 Jalan dipermukaan 10 Setiap ingin melakukan
datar sesuatu misalnya
mengambil minum atau ke
kamar mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-pelan
9 Mengenakan 10 Mandiri dan rapi
pakaian
1 Kontrol Bowel 10 Frekuensi: 1x sehari
0 (BAB) Konsistensi: padat
1 Kontrol Bladder 10 Frekuensi: 6x sehari
1 (BAK) Warna: kuning
1 Olah raga/ latihan 10 Klien mengikuti senam
2 yang diadakan PSTW saat
 pagi hari
1 Rekreasi/ 10 Jenis: rekreasi keluar 1
3 pemanfaatan waktu tahun sekali dari
luang bpstw/hanya duduk saja
kadang mengobrol dengan
teman.
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri
10. Pengkajian Pola Hubungan dan Peran

Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap

anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya
rumah, dan masalah keuangan. Menggunakan pengkajian APGAR
Keluarga
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya tidak dapat kembali pada Adaptation 1
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) Partnership 2
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya Growth 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau
arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Affection 2
mengekspresikan efek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 1
menyediakan waktu bersama-sama
SKOR 8

Skor masing-masing
kategori : 0 = jarang/tidak pernah
1 = kadang-kadang
2 = sering/selalu
Kategori penilaian :
Rata-rata <5 = kurang
Rata-rata 6-7 = cukup
Rata-rata 8-10 = Baik

Dari pengkajian APGAR keluarga didapatkan bahwa klien mempunya

pola hubungan dan peran yang baik.
11. Pola sensori dan kognitif
Untuk mengetahui status mental klien dapat dilakuan pengkajian
menggunakan tabel Short Portable Mental Status Quesionere (SPSMQ).

SKORE
NO. PERTANYAAN JAWABAN
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ? 20 September 2022
1 Hari apa sekarang? Selasa
0 Apa nama tempat ini? -
1 Dimana alamat anda? Kalabahi, Alor NTT
1 Berapa umur anda? 60 tahun
1 Kapan anda lahir? 26 September 1965
1 Siapa presiden Indonesia Joko widodo
sekarang?
1 Siapa presiden sebelumnya? SBY
0 Siapa nama ibu anda? -
1 Berapa 20 dikurangi 3 ? ( begitu 17
seterusnya sampai
bilangan terkecil )
2 JUMLAH KESALAHAN TOTAL

KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek
mempunyai pendidikan lebih dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit
hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Dari hasil pengkajian diatas didapatkan bahwa klien memiliki fungsi
intelektual utuh.
 ANALISA DATA
Data Problem Etiologi
DS :
1. Klien mengatakan
memiliki penyakit Imsomnia Ansietas
hipertensi atau tekanan
darah tinggi.
2. Saat ini Ny. K masih
mengkonsumsi obat
antihipertensi secara
rutin.
3. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam
hari jika ingin BAK
sampai 3 kali.
4. Klien mengatakan tidak
pernah tidur siang,
karena tidak bisa tidur
pada saat siang hari.
5. Klien mengatakan
mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak
banyak pikiran.
DO :
1. peningkatan tekanan
darah
2. nadi
3. TD : 180/100
DS : Nyeri akut Proses penyakit
 Ny.S mengatakan kepala
terasa pusing
 Ny.S mengeluh tengkuk
tegang
DO:
 TD : 180/100
 Nadi : 92 x/ menit
 Suhu : 36, 0c
 BB : 60 kg
 Skala nyeri 7
P: pengingkatan TD, sering lupa
minum obat
Q: pusing, tengkuk tegang
R: tengkuk
S: skala nyeri 7
T: sejak 4 hari yang lalu)
C.POHON MASALAH

Tengkuk tegang, pusing

Kesulitan tidur siang/malam

Peningkatan tekanan darah kecemasan

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan darah Gangguan pola tidur b.d ansietas

HIPERTENSI
D. DIAGNOSIS KERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

 Gangguan pola tidur b.d ansietas

 Gangguang rasa nyaman nyeri b.d dengan peningkatan tekanan darah (D.0074)

Diagnosis Tujuan Intervensi keperawatan

Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan asuhan Pemantauan TTV (I.14529)
Gangguang rasa keperawatan selama 3x 12 jam nyeri Definisi : mengumpulkan dan
nyaman nyeri b.d dapat berkurang dengan kriteria hasil menganalisis data hasil pengukuran
dengan peningkatan : fungsi vital kardiovaskuler, pernapasan
tekanan darah 1. Nyeri berkurang dari 7 dan suhu tubuh.
(D.0074) menjadi 2  Observasi :
2. Pasien merasa nyaman  Monitor tekanan darah
setelah nyeri berkurang.  Monitor nadi
TTD dalam batas normal TD sekitar  Monitor pernapasan
120/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,  Monitor suhu
R:20-24x/menit, S:36,5-37°C  Idnetifikasi penyebab perubahan
TTV
Terapeutik :
 atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
 dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan prosedur, tujuan
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

Pemantauan Nyeri (I.08242)

Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data nyeri
Tindakan :
Observasi
 Identifikasi faktor pencetus dan
Pereda nyeri
 monitor kualitas nyeri
 monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
 monitor durasi dan frekuensi nyeri
Therapeutic
 atur interval waktu pemantauan
sesuai kondisi pasien
 dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 informasikan hasil pemantauan
Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur (I.05174)
Gangguan pola tidur keperawatan selama 3x12 jam,
berhubungan diharapkan gangguan pola tidur Observasi
dengan ansietas teratasi ;
(D.0055)  Keluhan sulit tidur menurun  Identifikasi pola aktivitas dan
 Keluhan sering terjaga menurun tidur
 Keluhan tidak puas tidur menurun  Identifikasi faktor pengganggu
 Melaporkan secara verbal bahwa tidur (fisik dan/atau psikologis)
insomnia berkurang  Identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
(mis: kopi, teh, alcohol, makan
 mendekati waktu tidur, minum banyak
air sebelum tidur)
 Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik

 Modifikasi lingkungan (mis:

pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
 Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis: pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau Tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi :

 Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis:
psikologis, gaya hidup
 Ajarkan teknik relaksasi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI KE-1
Diagnosis Intervensi Implementasi Evaluasi formatif
1. Gangguang rasa nyaman Pemantauan TTV (I.14529) Memantau TTV
nyeri b.d dengan Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data hasil  memberitahukan pada Ny. S dan
peningkatan tekanan darah pengukuran fungsi vital kardiovaskuler, pernapasan dan keluarga bahwa tujuan pengukuran
(D.0074) suhu tubuh. tekanan darah
Observasi :  mengukur TTV
 Monitor tekanan darah TD : 180/100
 Monitor nadi N: 92 x /menit
 Monitor pernapasan RR: 18 x/menit
 Monitor suhu Suhu:37 0 c
 Idnetifikasi penyebab perubahan TTV  Mengukur tekanan darah setiap 30
Terapeutik : menit
 atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien  Mencatat hasil
 dokumentasikan hasil pemantauan  Memberitahukan pada Ny.S dan
Edukasi : keluarga hasil TTV
 Jelaskan tujuan prosedur, tujuan pemantauan  Menganjurkan agar terapi
 Informasikan hasil pemantauan farmakologi tekanan darah minum
sesuai anjuran dokter
Pemantauan Nyeri (I.08242)  Menganjurkan Ny.S dan keluarga
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data nyeri untuk selalu control ke faskes
Tindakan : terdekat.
Observasi Memantau nyeri
 Identifikasi faktor pencetus dan Pereda nyeri  Mengkaji masalah yang
 monitor kualitas nyeri menyebabkan nyeri
 monitor lokasi dan penyebaran nyeri P: pengingkatan TD, sering lupa minum
 monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala obat
Q: pusing, tengkuk tegang
 monitor durasi dan frekuensi nyeri
R: tengkuk
Therapeutic
S: skala nyeri 7
 atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi
T: sejak 4 hari yang lalu)
pasien
 Mengajarkan teknik relaksasi
  dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
informasikan hasil pemantauan
Dukungan tidur (I.05174)
2. Gangguan pola tidur  Memberitahukan pada Ny.S agar 
berhubungan dengan Observasi Kurangi minum pada malam hari
ansietas (D.0055) agar tidak sering ke toilet
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Selalu membaca buku agar
 Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
membantu mempercepat kantuk
dan/atau psikologis)
 Identifikasi makanan dan minuman yang  Memberitahukan pada anak-anak
mengganggu tidur (mis: kopi, teh, alcohol, makan Ny.S agar mengurangi aktivitas
mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum atau suara ketika sudah jam tidur
tidur)
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi  Matikan lampu pada malam hari

Terapeutik  Memberitahukan pada anak-anak

Ny. S agar pada malam hari
(08.00) semua aktivitas yang
 Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan,
menyebabkan suara, kebisingan
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
seperti music, televesi dihentikan
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis: pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
Tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi :

 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
 terhadap gangguan pola tidur (mis: psikologis,
gaya hidup
 Ajarkan teknik relaksasi

HARI KE-2
Diagnosis Intervensi Implementasi Evaluasi formatif
1. Gangguang rasa nyaman Pemantauan TTV (I.14529) Memantau TTV
nyeri b.d dengan Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data hasil  memberitahukan pada Ny. S dan
peningkatan tekanan darah pengukuran fungsi vital kardiovaskuler, pernapasan dan keluarga bahwa tujuan pengukuran
(D.0074) suhu tubuh. tekanan darah
Observasi :  mengukur TTV
 Monitor tekanan darah TD : 180/100
 Monitor nadi N: 92 x /menit
 Monitor pernapasan RR: 18 x/menit
 Monitor suhu Suhu:37 0 c
 Idnetifikasi penyebab perubahan TTV  Mengukur tekanan darah setiap 30
Terapeutik : menit
 atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien  Mencatat hasil
 dokumentasikan hasil pemantauan  Memberitahukan pada Ny.S dan
Edukasi : keluarga hasil TTV
 Jelaskan tujuan prosedur, tujuan pemantauan  Menganjurkan agar terapi
 Informasikan hasil pemantauan farmakologi tekanan darah minum
sesuai anjuran dokter
Pemantauan Nyeri (I.08242)  Menganjurkan Ny.S dan keluarga
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data nyeri untuk selalu control ke faskes
Tindakan : terdekat.
Observasi Memantau nyeri
 Identifikasi faktor pencetus dan Pereda nyeri  Mengkaji masalah yang
 monitor kualitas nyeri menyebabkan nyeri
 monitor lokasi dan penyebaran nyeri P: pengingkatan TD, sering lupa minum
 monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala obat
Q: pusing, tengkuk tegang
 monitor durasi dan frekuensi nyeri
R: tengkuk
Therapeutic
  atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi S: skala nyeri 7
pasien T: sejak 4 hari yang lalu)
 dokumentasi hasil pemantauan  Mengajarkan teknik relaksasi
Edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
informasikan hasil pemantauan
Dukungan tidur (I.05174)
2. Gangguan pola tidur  Memberitahukan pada Ny.S agar 
berhubungan dengan Observasi Kurangi minum pada malam hari
ansietas (D.0055) agar tidak sering ke toilet
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Selalu membaca buku agar
 Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
membantu mempercepat kantuk
dan/atau psikologis)
 Identifikasi makanan dan minuman yang  Memberitahukan pada anak-anak
mengganggu tidur (mis: kopi, teh, alcohol, makan Ny.S agar mengurangi aktivitas
mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum atau suara ketika sudah jam tidur
tidur)
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi  Matikan lampu pada malam hari

Terapeutik  Memberitahukan pada anak-anak

Ny. S agar pada malam hari
(08.00) semua aktivitas yang
 Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan,
menyebabkan suara, kebisingan
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
seperti music, televesi dihentikan
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis: pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
Tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi :

 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman
 yang mengganggu tidur
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis: psikologis,
gaya hidup
 Ajarkan teknik relaksasi
F. EVALUASI
Tanggal dan
No. Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif
Jam
1.