PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Website : www.dpmptsp.madiun.kab.go.id Email : dpmptsp@madiun.kab.go.id Ji. Alun-alun Utara No. 4 Telp. (0351) 497206 Fax. (0351) 4773980 MADIUN 63121 Nama Pemohon Alamat Telp. / HP Jenis Permohonan A, BANGUNAN TAK BERESIKO 1 1 1 0. 1. 2. Lenore eon> ‘Surat Permohonan NIB (Nomor Induk Berusaha) bila IMB untuk berusaha KRK (Keterangan Rencana Kabupaten / Kota ) FC KK dan KTP Pemohon FC Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan Status Tanah Darat FC Pelunasan PBB Pernyataan Tetangga dilengkapi FC KTP Rekomendasi Dampak Linngkungan Hidup : SPPL/UKL-UPLAMDAL (Bila IMB untuk usaha) Bila Sertfikat milk orang lain harus disertai bukti perolehan (Sewa-menyewa, Jual Beli, Waris, Hibah, HGB, HGU, dsb) Surat pernyataan penggunaan Tanah dan Kepemilikan Tanah atau Ahli Waris ‘Gambar Konstruksi Bangunan B. BANGUNAN BERESIKO Beoenogseons AA sid A.10; RAB (untuk bangunan yang diborongan); FC NPWP; FC Akta Pendirian Perusahaan; Surat Kuasa (bila bukan pemohon); PPR untuk bangunan yang luasnya > 1.000m? dan tempat ibadah/sosial jin Lokasi untuk bangunan yang menggunakan lahan > 10.000 m? FC Asuransi (Tower); FC ljin Lingkungan (bila ada UKL-UPL/AMDAL) Rekomendasi ‘Catatan : Coret yang tidak pert Madiun, Yang menyerahkan, Penerima,: Kepada Perihal : Permohonan IMB Yth. Bupati Madiun Cq Kepala DPMPTSP di Tempat Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan / Badan Usaha / Badan Hukum *) 2. Nama 3. Alamat 4. No. Telepon / HP 5. Email iprmatecta @gmuil: com 6. No. KTP 7. Jabatan dalam Perusahaan: ...S" 8. Nama Perusahaan 9, Alamat Perusahaan +h oman Kali ago fel Kceligunting 10. No. Telepon Perusahaan: ..239!, 28h 942. Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan termasuk persyaratan pendukungnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangan Bapak/Ibu Kepala DPMPTSP, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, ‘ooo Pinel Erich " ingkar yang seus: .. Kepada Perihal : Permohonan IMB Yth, Bp. Bupati Madiun Cq Kepala DPMPTSP Kab, Madiun di MADIUN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan / Badan Usaha / Badan Hukum *) 2, Nama : elke, i 3. Alamat ke lend: Cudicman 09 ea Manglaljayarny 4, No, Telepon / HP 5. Email 6. No. KTP 7. Jabatan dalam Perusahaan 8. Nama Perusahaan 9. Alamat Perusahaan 10. No. Telepon Perusahaan Lokasi Bangunan yang diajukan IMB © Jalan : © Desa/Kelurahan =: tc. quoting Kecamatan Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Fy ees beni patuig brn 0 rehabilitasi / renovasi Untuk : 1. Detail Bangunan Gedung : a. Fungsi Bangunan : [] Fungsi Hunian Fungsi Keagamaan a Fungsi Usaha (1 Fungsi Sosial Budaya CO Fungsi Khusus - Luas Bangunan - Tinggi Bangunan / Lantai2. Tanah a. Total Luas Tanah : b. Bukti Hak Atas Tanah 2. | cerhphot [Nene aat] py ; pie BU [low Peatonbng Tn ferun 2001 (untuk nama dokumen pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli, girik, petuk, dan/atau bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan) 3. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi_ : Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Madiun, oo. emPOE 2021 Pemohon, fame Esteblen6+ SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KRK Yang bertanda tangan di bawah ini : a5 . Tempat / Tanggal Lahir eon Nama is ae eee ee Alamat : Mule Slaman 09 ht tu.03, be, Mouglieepn Telepon Email Dengan ini menyatakan bahwa : Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yan gada akan mengikuti ketentuan yang ada di KRK Kabupaten Madiun. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di KRK, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang beralaku. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanann dari pihak manapun juga. ber 904 Madiuan,|.... Pemohon, 780 pee teflsles SURAT PERNYATAAN TENTANG PERSETUJUAN TETANGGA Yang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga Sdr/Sdri : niin RE . Kecamatan Kabupaten Ponerego Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan atas permohonannya untuk pembangunan sete... terletak di jalan Ganon, {eal Qage Desa /Kelurahan .. Kabupaten Madiun. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana ‘mestinya. YANG MENYATAKAN 1. Sebelah Utara : Tanah/Jalan/Saluran (*) Tanda tangan ‘Nama . Alamat 2. Sebelah Timur : Tanah/Jalan/Saluran (*) Tanda tangan Nama : Alamat 3. Sebelah Selatan: Tanah/Jalan/Saluran (*) Tanda tangan Nama Se = bs Alamat : RT....... RW. ...... Desa/Keluranan 4. Sebelah Barat : Tanah/Jalan/Saluran (*) Tanda tangan ‘Nama Alamat *)Finghari yong seu —feima_fecteblinape ‘SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH DAN KEPEMILIKAN TANAH ATAU AHLI WARIS ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Alamat JI. Desa / Kelurahan .... .. Kecamatan .. Bersama ini menyatakan dengan sebenamya tanpa ada pemaksaan, bahwa kami mempunyai sebidang tanah Persil/Petok/Sertifikat (*) hak milik / pakai / guna bangunan/ guna usaha (*) Nomor persegi yang terletak di jalan ... Desa/Kelurahan .. dipergunakan untuk . Luas... dengan cara waris / jual beli / sewa menyewa / bagi hasil / hak pakai, dengan bukti terlampirkepada : jaan Alamat JI... it Desa / Kelurahan .. Hubungan keluarga : Apabila terjadi perselisihan akan di lesaikan secara kekeluargaan, namun apabila tidak dapat diselesaikan secara kekeluargaan bagi mereka yang dirugikan dapat menuntut melalui Pengadilan Negeri Kabupaten Madiun, Navenper 204 ‘Yang menyatakan, Madiun, 1, Nama Umur Alamat Hubugan Keluarga: Tanda tangan. Nama . Nama Tanda tangan Umur Alamat Hubugan Keluarga: Tanda tangan ‘Umur Alamat Hubugan Keluarga: Tanda tangan Tanda tangan-9- SURAT PERNYATAAN BAHWA TANAH TIDAK DALAM STATUS SENGKETA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ima, Fete tka, No. KTP 1 13902,1762 0185 c00! Tempat, Tanggal Lahir 2 Peegaan Wragw or ta Alamat fudieman 04 Os Manglas ayan, Kab: Ponorego Selaku pemilik bangunan das surat permohonan IMB yang berlokasi Alamat : dt Gunan_ kali Kelurahan Kecamatan Status Penguasaan Tanah: ..serbfikat Tale mill, Bukti Hak ; Nama Pemilik Tanah 2 dnd Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila di kemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju tethadap Surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas scluruh biaya atau yang telah dikeluarkan. 2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan,saluran, jalur hijawruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia : a. Membongkar sendiri bangunar/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku. b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang beralaku. 3. Segala data yang ada dalam dokumen permohnan ini adalah benar dan sah. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sangksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4, Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. Madiun, .......AlemPer.,.20s1 Yang menyatakan, Bernat Teo coma Etehlia-10- SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERSYARATAN POKOK TAHAN GEMPA Yang bertanda tangan di bawah ini : A. Nama B. Tempat, Tanggal Lahir C. Alamat rg fefjewan , bab Ponorego D. Telepon Daplra Bede eee a... E. Email Cupnemabirta @ gmail. com dengan ini menyatakan bahwa: 1, Saya bersedia memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Madiun. 2. Apabila d kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Madiuo,|..... November. 204 Pemohon,“1 SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN RETRIBUSI IMB YANG TERSISA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : No. KTP ‘Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat - Selaku penanggung jawab bangunan: fh: (Prerege Alamat + Je, unan. Kelurahan » fea ama Estetika A : Wirormatta. Kecamatan ns Status Penguasaan Tanah: ..Serhipin ttle iid Bukti Hak 4 Nama Pemilik Tanah: «fh. ayant 1. Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan pondasi dan bangunan yang berdiri. 2. Saya mengetalmi bahwa setelah saya memperoleh IMB Pondasi, maka saya memiliki kewajiban membayar retribusi IMB Pondasi berdasarkan sebagian nilai retribusi yang dihitung sementara olah pemerintah dacrah. 3. Sayaakan membayar nilai retribusi IMB tersisa sesuai perhitungan terakhir paling lambat 1 bulan setelah penerbitan dan pemberitahuan penetapan nilai retribusi terbaru (Surat Keterangan Retribusi Daerah) yang disampaikan kepada saya. 4. Jika saya tidak mematuhi ketentuan yang ditetapkan, maka saya bersedia dikenakan sanksi : a. Membayardenda sebesar 10% dari total nilai retribusi IMB yang ditetapkan. b. Mengurus kembali IMB dengan prosedur dan persyaratan awal, setelah masa berlaku pembayaran retribusi IMB telah habis (1 bulan). ¢. Dimasukkan ke daftarhitam pemohon IMB untuk jangka waktu | tahun. pee EctefibeSURAT - PERNYATAAN TENTANG KEBENARAN DATA/ DOKUMEN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini kami : shpat i ima Estetika TEMPAT,TGL.LAHIR : ALAMAT NO. TELEPON NAMAUSAHA ALAMATUSAHA NO. TELEPON (un Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Segala data dan keterangan dalam berkas/dokumen pengajuan permohonan ijin yang kami berikan adalah benar; 2. Kami mematuhi segala ketentuan dari Pemerintah serta Peraturan Perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya; 3. Apabila di kemudiah hari, ditemui bahwa berkas/dokumen yang telah kami berikan tidak benar atau palsu, maka_penyimpangan/pemalsuan data dalam berkas/dokumen tersebut sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami dan bersedia dituntat secara hukum. ‘Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran.