SURAT KUASA

PERHIMPUNAN KONSOLIDASI 2019

Nomor : 306/SK125-5/I/ 2019

Kami yang bertanda tangan dibawa ini anggota Perhimpunan Tani Sejahtera
Husada Desa Jebed Selatan tahun 2019:

1. N a m a : Nalendra
NIK : 3472012605630004
Umur : 57 Tahun
Jabatan : Ketua Perhimpunan Tani Sejahtera Husada Desa Jebed Selatan
Alamat : Jl. Jebed Selatan No. 03

2. N a m a : Arrasya
NIK : 3472075103840008
Umur : 42 Tahun
Jabatan : Sekretaris Perhimpunan Tani Sejahtera Husada Desa Jebed Selatan
Alamat : Jl. Jebed Selatan No.05

3. N a m a : dan seterusnya terlampir

Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA

1. N a m a : Habibi Hasbi
NIK : 3471075309910004
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jebed timur No.01

2. N a m a : Ahmadin
NIK : 3471065502890003
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jebed timur No.02

Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

Selanjutnya Pihak Pemberi Kuasa dengan ini memberikan Kuasa Khusus kepada
Penerima Kuasa melakukan hal – hal sebagai berikut :

1. Menghadiri rapat/pertemuan dengan pihak–pihak yang berkompeten

dalam pelaksanaan Tani Sejahtera Husada;
2. Menyampaikan pendapat,usulan, saran maupun pertimbangan
dalam rapat/pertemuan dalam rangka pelaksanaan Tani Sejahtera
Husada;
3. Menjadi anggota Tim Pelaksana Tani Sejahtera Husada sebagai
perwakilan dari peserta Tani Sejahtera Husada;
4. dst..... (substansi surat kuasa disesuaikan dengan kebutuhan anggota
perhimpunan dalam pelaksanaan Tani Sejahtera Husada)
Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat dengan sebenarnya
dalam rangkap 3 (tiga) dan salah satunya dibubuhi meterai untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jebed Selatan,
14 Januari 2019

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1. Nalendra ( )

Meterai Rp. 6000

2. Arrasya ( )
Habibi Hasbi