BUKU 2 PELAKSANAAN KONSOLIDASI TANAH

Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Konsolidasi Tanah

FORM KT-219

BERITA ACARA
PENERAPAN DESAIN KONSOLIDASI TANAH
KE LAPANGAN

Pada Hari Senin Tanggal 11 Bulan Maret Tahun 2019 Telah

dilakukan penerapan desain Konsolidasi Tanah (staking-out) bertempat di:
Blok/Jl. : Jebed Selatan RT/RW:01/02
Desa/Kelurahan*) : Jebed Selatan
Kecamatan : Taman
Kabupaten/Kota*) : Pemalang
Dengan hasil sebagai berikut:
1. Telah dilakukan pengukuran dan penempatan patok batas kaveling baru setiap
peserta konsolidasi tanah, prasarana, sarana dan Utilitas (PSU) dan TUB (bila
ada) sesuai peta desain konsolidasi tanah;
2. Penunjukan bidang tanah pada kaveling baru dilakukan kepada masing-masing
peserta konsolidasi tanah selaku pemilik kaveling baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senin , Tanggal 11 Maret 2019

Tim Pelaksana Tanda Tangan

1. Wahyu Handoyo, S.T., ( )

M.A.
2. Robyansah, S.H., M.H.
3. Kholid Fadli, S.Tr.IP.
4. Alfinanda Qolbi S.Tr.,
M.Si.
5. Ladya Zhafirah, S.Tr., M.H.
6. Ariq Maulana, S.Tr., M.H.
7. Denny Wicaksana S.H. M.H.
8. Alfons, A.Ptnh., M.H.
9.
10.
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( Wakil Peserta)
( Wakil Peserta)

Keterangan:
*) pilih salah satu/coret yang tidak perlu

72 | D i r e k t o r a t Konsolidasi Tanah dan Pengem bangan Pertanahan