PERATURAN BUPATI BANTUL

NOMOR ..................TAHUN 2019

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN

BANTUL NOMOR .. TAHUN 2019 TENTANG JAMINAN KESEHATAN DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANTUL,

Menimbang : 1. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Daerah Kabupaten Bantul

Nomor ... Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah
Kabupaten Bantul Nomor 12 Tahun 2017 tentang Jaminan Kesehatan
Daerah;
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a,-perlu menetapkan Peraturan Bupati Bantul tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor .. Tahun 2019
Tentang Jaminan Kesehatan Daerah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah

Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 tentang Penanganan Fakir Miskin
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5235);
4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5589);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai
Berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor 12, 13, 14, dan 15 dari Hal
Pembentukan Daerah Daerah Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/Barat dan
 Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 59);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan
Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 76 Tahun
2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012
tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 226, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5746);
8. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor ..... Tahun 2019 tentang Jaminan
Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2019 Nomor
....., Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor .....);
10. Peraturan Bupati Bantul Nomor 27 Tahun 2019 Tentang Tarif Layanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Panembahan Senopati Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul
Tahun 2019 Nomor 27);
11. Peraturan Bupati Nomor ..... tahun 2019 tentang Tarif Layanan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Puskesmas (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun
2019 Nomor .....) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nomor
.....tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor ..... Tahun
2019 tentang Tarif Layanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
(Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2019 Nomor ....);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR .....TAHUN
2019 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BANTUL NOMOR ... TAHUN 2019 TENTANG JAMINAN
KESEHATAN DAERAH;

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati Bantul ini yang dimaksud dengan :

1. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah merupakan bagian
dari Sistem Jaminan Sosial Nasional yang diselenggarakan dengan menggunakan
 mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib dengan tujuan untuk memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.
2. Jaminan Kesehatan Daerah selanjutnya disingkat Jamkesda adalah Jaminan Kesehatan
yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten Bantul.
3. Peserta adalah penerima manfaat Jaminan Kesehatan Daerah.
4. Warga miskin adalah penduduk Kabupaten Bantul yang memenuhi kriteria warga miskin
yang terdaftar dan ditetapkan dengan keputusan Bupati.
5. Warga rentan miskin adalah warga yang beresiko menjadi miskin.
6. Peserta dengan kriteria tertentu adalah orang perorangan yang ditetapkan menjadi peserta
Jamkesda.
7. Penerima Bantuan Iuran Daerah yang selanjutnya disingkat PBI Daerah adalah penduduk
Daerah yang didaftarkan menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, dan iuran
kepesertaannya dibayarkan oleh Pemerintah Daerah melalui Anggaran Pendapatan
Daerah (APBD).
8. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut PPK adalah orang atau institusi
pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Jamkesda
berdasarkan suatu Perjanjian Kerjasama.
9. Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang ada di wilayah Kabupaten Bantul.
10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas
kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik
untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya.
11. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah
fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
12. Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut bantuan iuran
adalah iuran program Jaminan Kesehatan Nasional bagi Penerima Bantuan Iuran (PBI).
13. Bantuan dana adalah bantuan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah yang dipergunakan
untuk sebagai pembayaran pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesda.
14. Paket manfaat adalah kumpulan beberapa jenis layanan kesehatan.
15. Klaim adalah suatu cara pembayaran kepada PPK berdasarkan pelayanan yang telah
diberikan kepada peserta yang dibayarkan setelah melaksanakan pelayanan.
16. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan medis yang terjadi di
wilayah Kabupaten Bantul secara cepat dan tepat, yang dibiayai / dijamin/ dibantu selama
6 (enam) jam pertama di fasilitas pelayanan kesehatan.
17. Instalasi Gawat Darurat yang selanjutnya disingkat IGD adalah Instalasi yang memberikan
pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut atau
mengalami kecelakaan.
18. Pemutusan Hubungan Kerja yang selanjutnya disebut PHK adalah pengakhiran hubungan
kerja karena suatu hal tertentu yang mengakibatkan berakhirnya hak dan kewajiban antara
Pekerja/ Buruh dan Pemberi Kerja berdasarkan peraturan perundang- undangan.
19. Public Safety Center 119 Bantul yang selanjutnya disebut PSC 119 Bantul adalah program
Pemerintah Kabupaten Bantul yang bertujuan memberikan pelayanan kegawatdaruratan
medis yang terjadi di wilayah Kabupaten Bantul secara cepat dan tepat, yang
dibiayai/dijamin/dibantu selama penanganan medis dilokasi kejadian hingga perawatan di
ruang IGD fasilitas pelayanan kesehatan termasuk biaya transportasi dari tempat kejadian
sampai ke fasilitas pelayanan kesehatan.
20. Daerah adalah Kabupaten Bantul.
21. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah
yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah
otonom.
22. Bupati adalah Bupati Bantul.
23. Organisasi Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat OPD adalah Perangkat Daerah
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul.
24. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul.
25. Unit Pelaksana Teknis Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat UPT
Jamkesda adalah Unsur pelaksana kegiatan teknis operasional dan penunjang tugas
Dinas Kesehatan dalam bidang Jaminan Kesehatan Daerah.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

Peraturan Bupati ini dimaksudkan sebagai Dasar Hukum dan Petunjuk Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Daerah.

Pasal 3

Peraturan Bupati ini bertujuan untuk:

a. memberikan kepastian hukum tentang pelaksanaan Jamkesda;
b. memberikan pedoman pelaksanaan bagi penyelenggara Jamkesda dalam memberikan
pelayanan;
c. memberikan jaminan pelayanan kesehatan penduduk daerah.

Pasal 4

Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi:

a. kepesertaan, bantuan iuran dan bantuan dana;

b. verifikasi dan validasi data;
 c. manfaat dan jenis pelayanan Jaminan Kesehatan Daerah;
d. pengelolaan dana Jaminan Kesehatan Daerah;
e. penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah; dan
f. peran serta masyarakat.

BAB III

KEPESERTAAN, BANTUAN IURAN DAN BANTUAN DANA

Pasal 5

(1) Setiap penduduk Daerah berhak mendapatkan Jaminan Kesehatan.

(2) Setiap penduduk Daerah yang belum memiliki Jaminan Kesehatan berhak menjadi
peserta
(3) Penduduk luar Daerah yang mengalami kegawatdaruratan medis di Daerah dapat
menjadi peserta
(4) Penduduk Daerah yang dimaksud pada ayat (1) termasuk peserta Jaminan Kesehatan
Nasional yang memerlukan pelayanan kesehatan dan tidak ditanggung Jaminan Kesehatan
Nasional;
(5) Penduduk Daerah yang dimaksud pada ayat (2) terdiri atas:
a. warga Miskin;
b. warga Rentan Miskin;
c. peserta dengan kriteria tertentu;
d. peserta yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
(6) Peserta dengan kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf c adalah orang
perorangan yang ditetapkan menjadi peserta Jamkesda dengan melampirkan surat
keterangan dari Instansi yang berwenang yaitu:
a. kader kesehatan;
b. GTT/PTT;
c. kaum rois;
d. relawan;
a. penduduk yang melaksanakan tugas membantu Pemerintah Daerah di bidang sosial
dan kemasyarakatan; dan
b. penduduk yang mengalami pemutusan hubungan kerja / PHK;
c. penduduk yang membutuhkan pemeriksaan golongan darah untuk keperluan E-KTP
dan Caten;
(7) Penduduk luar Daerah yang dimaksud pada ayat (3) adalah masyarakat yang
mengalami kegawatdaruratan medis yang terjadi di wilayah Kabupaten Bantul yang tidak
ditanggung Jaminan Kesehatan.
PASAL 6

(1) Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) dan ayat (3) dapat
memperoleh layanan kesehatan ditanggung melalui Jamkesda dalam bentuk :
 a. bantuan iuran jaminan kesehatan; atau
b. bantuan dana.
(2) Peserta yang memperoleh bantuan iuran jaminan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan melalui kepesertaan Jaminan
Kesehatan Nasional, diberikan kepada penduduk yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah sebagai berikut :
a. Penduduk daerah yang tidak termasuk dalam data kepesertaan program JKN
yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat;
b. Penduduk daerah yang kriteria termasuk PBI Daerah;
c. Bayi baru lahir dari penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah;
d. Penduduk Daerah yang memiliki Nomor Induk Kependudukan Bantul;
dan/atau
e. Bersedia berobat pada pelayanan kesehatan tingkat pertama ( Puskesmas )
di daerah dan/atau ruang rawat kelas III pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan.
(3) Kepesertaan dan jaminan pelayanan kesehatan bagi Penduduk yang
didaftarkan Oleh Pemerintah Daerah tidak berlaku apabila :
a. Peserta meninggal dunia;
b. Peserta meningkatkan fasilitas dari ruang rawat kelas III;
c. Peserta menjadi peserta mandiri atau Pekerja Penerima Upah;
d. Peserta telah berpindah alamat keluar wilayah/Daerah; atau
e. Peserta terdaftar lebih dari satu kepesertaan ;

(4) Bantuan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b diberikan kepada :
a. peserta yang belum menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional melalui
bantuan iuran jaminan kesehatan;
b. peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang memerlukan pelayanan
kesehatan dan tidak ditanggung Jaminan Kesehatan Nasional; dan/atau
c. peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dalam rangka menunjang
program Pemerintah Daerah
d. Penduduk luar Daerah yang mengalami kegawatdaruratan medis yang
terjadi di wilayah Kabupaten Bantul yang tidak ditanggung Jaminan
Kesehatan.

Pasal 7
(1) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) miskin dan rentan miskin yang
memiliki NIK Daerah dapat dialihkan menjadi peserta penduduk yang
didaftarkan oleh Pemerintah Daerah, dengan ketentuan sebagai berikut :
 a. peserta yang terdaftar di kelas III yang menunggak paling sedkit 1 (satu)
bulan iuran;
b. peserta yang terdaftar dikelas I dan II yang menunggak paling sedikit 6
(enam) bulan iuran; atau
c. peserta yang terdaftar di kelas I dan II yang menunggak kurang dari 6
(enam) bulan iuran, dapat dialihkan berdasar permintaan peserta.
(2) Dalam hal pengalihan kepesertaan ditetapkan oleh OPD yang mempunyai tugas
dan fungsi di bidang Sosial.
(3) Tunggakan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tetap menjadi kewajiban
peserta PBPU yang dialihkan menjadi peserta Penduduk Yang Didaftarkan Oleh
Pemerintah Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Pemerintah Daerah melakukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk
pendaftaran peserta Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sesuai
ketentuan Peraturan Perundangan.
(5) Pengurangan dan penambahan peserta Penduduk Yang Didaftarkan Oleh
Pemerintah Daerah atas usulan Pemerintah daerah dapat dilakukan setiap bulan
sesuai ketersediaan anggaran.
(6) Dalam hal ketersediaan anggaran tidak mencukupi, Pemerintah Daerah
memasukkan peserta dalam daftar tunggu.

Pasal 8

Pemerintah Daerah bersama BPJS Kesehatan melakukan evaluasi dan rekonsiliasi

terhadap data Penduduk Yang Didaftarkan Oleh Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan sekali atau sewaktu-
waktu apabila dibutuhkan.

BAB IV

PAKET MANFAAT DAN JENIS LAYANAN

Pasal 9

(1) Setiap peserta Penduduk Yang Didaftarkan Oleh Pemerintah Daerah mendapat
pelayanan kesehatan melalui program JKN sesuai dengan peraturan
perundangan.
(2) Terhadap pelayanan yang tidak termasuk dalam program JKN sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), akan difasilitasi dan dibiayai oleh Pemerintah Daerah
melalui program Jamkesda.
(3) Paket manfaat bagi peserta Jamkesda dengan pembayaran klaim Pemerintah
Daerah terdiri dari:
 a. Rawat jalan dan rawat inap termasuk pelayanan kesehatan ibu di
Puskesmas;
b. Rawat jalan lanjutan dan rawat inap termasuk pelayanan kesehatan ibu di
FKTL yang bekerjasama berdasarkan rujukan dan atau melalui IGD
dengan hak rawat inap kelas III;

c. pelayanan kegawatdaruratan medis yang terjadi di wilayah Kabupaten

Bantul yang dibiayai/dijamin/dibantu selama penanganan medis dilokasi
kejadian hingga perawatan di ruang IGD fasilitas pelayanan kesehatan
termasuk biaya transportasi dari tempat kejadian sampai ke fasilitas
pelayanan kesehatan pada kasus PSC 119 ;
d. Pelayanan kasus kecelakaan lalu lintas, yaitu selisih biaya dari PT. Jasa
Raharja;
e. Rawat jalan, rawat inap dan pelayanan IGD FKTL peserta JKN yang tidak
dijamin sesuai indikasi medis.

Pasal 10

(1) Jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh Jamkesda di Puskesmas, terdiri
atas:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan sesuai dengan indikasi medis;
c. pelayanan ambulans;
d. pelayanan Keluarga Berencana kecuali alat kontrasepsi;
e. pelayanan Antenatal care (ANC), persalinan, dan post natal care (PNC);
f. Pelayanan visum
g. pelayanan kesehatan tradisional dan komplementer.
(2) Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh Jamkesda di FKRTL, terdiri atas:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan sesuai dengan indikasi medis;
c. pelayanan kedokteran forensik klinik;
d. pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di
fasilitas kesehatan tidak termasuk peti jenazah;
e. pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi interval, sepanjang tidak
termasuk dibiayai oleh pemerintah;
f. pelayanan kesehatan peserta PBI JKN yang tidak dijamin atas indikasi medis.
(3) Paket Manfaat pelayanan gawat darurat bagi pasien yang dilayani melalui PSC 119
Bantul meliputi pelayanan :
a. Pelayanan gawat darurat di lokasi kejadian;
b. Pelayanan evakuasi / rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan; dan
 c. Pelayanan di instalasi gawat darurat / IGD di FKTP dan FKTL yang
bekerjasama.
(4) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh Jamkesda, terdiri atas:
a. tidak sesuai dengan prosedur;
b. tidak sesuai dengan indikasi medis;
c. pelayanan kesehatan yang dilakukan PPK yang tidak bekerja sama, kecuali
untuk kasus gawat darurat;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh jaminan kesehatan yang lain;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas;
g. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
h. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, kecuali program
pemerintah;
i. alat kontrasepsi yang telah dibiayai pemerintah, kosmetik;
j. general check up dan/atau keur kesehatan; dan
k. Pelayanan penunjang medis CT Scan dan Magnetik Resonance Imaging
(MRI) bagi pasien yang dilayani oleh PSC 119 Bantul.
(5) Pelayanan kesehatan yang dibatasi:
a. pelayanan ambulan rujukan antar Fasilitas Kesehatan;
b. pelayanan alat bantu kesehatan; ( penjelasan alat bantu ada di lampiran).
(6) Pembatasan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai peraturan
perundang- undangan yang berlaku.

PASAL 11
(1) PPK Jamkesda meliputi :
a. FKTP yang bekerjasama dengan UPT Jamkesda meliputi puskesmas dan
jaringannya.
b. FKRTL meliputi Rumah Sakit milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah
maupun Swasta yang bekerja sama dengan Dinas Kesehatan.
(2) Selain PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pembiayaan oleh Jamkesda
hanya dapat diberikan untuk pelayanan gawat darurat.

Pasal 12

(1) Dalam rangka kendali mutu pelayanan kesehatan, PPK yang akan bekerjasama
harus dilakukan proses kredensialing.
(2) Kredensialing sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah Rekruitmen fasilitas
kesehatan sesuai dengan kriteria kerjasama.
(3) Dalam rangka kendali biaya, setiap klaim akan dilakukan verifikasi oleh UPT
Jamkesda.

BAB V

Pasal 13

PROSEDUR PELAYANAN

(1) Peserta Penduduk Yang Didaftarkan Oleh Pemerintah Daerah memperoleh

pelayanan dengan ketentuan mengikuti prosedur pelayanan JKN sesuai
peraturan perundangan yang berlaku;
(2) Pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesda dengan pembayaran Klaim
Pemerintah Daerah dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis
dan kompetensi Fasilitas Kesehatan dimulai dari puskesmas, kecuali dalam
keadaan gawat darurat.
(3) Pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesda dengan pembayaran Klaim
Pemerintah Daerah apabila dalam keadaan gawat darurat dapat dilayani di
fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama.
(4) Peserta Jamkesda dengan pembayaran Klaim Pemerintah Daerah memperoleh
pelayanan kesehatan dengan syarat menunjukan:
a. KTP dan KK asli bagi penduduk daerah;
b. Surat Keterangan Miskin (SKM) / Surat Keterangan Tidak mampu
(SKTM);
c. Surat keterangan dari institusi yang berwenang untuk peserta dengan
kriteria tertentu;
d. Rekomendasi dari OPD yang mempunyai tugas dan fungsi di bidang
Sosial;
e. Surat keterangan dari PT. Jasa Raharja bagi pasien kecelakaan lalu
lintas.
(5) Pasien PSC 119 Bantul yang akan mendapatkan mendapatkan jaminan
kesehatan dari Jamkesda harus melampirkan :
a. Fotocopy identitas diri atau surat keterangan dari Dinas Sosial,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak; dan
b. Surat keterangan kegawatdaruratan dari PSC 119 Bantul.
(6) Pelayanan rawat inap bagi peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

harus dengan melengkapi :

a. surat rujukan / surat keterangan gawat darurat;

 b. surat keterangan dirawat dari fasilitas kesehatan; dan

c. surat keabsahan peserta (SKP) dari UPT Jamkesda paling lambat 3 (tiga) kali 24
jam sejak masuk Fasilitas Kesehatan.

BAB VI

PENGELOLAAN DANA JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Pasal 14

(1) Sumber dana Jamkesda berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Bantul.
(2) UPT Jamkesda menyampaikan usulan anggaran jaminan kesehatan kepada Dinas
Kesehatan.
(3) Dinas Kesehatan menyampaikan usulan anggaran jaminan kesehatan kepada
Pemerintah Daerah.
Pasal 15

(1) Pengajuan klaim dilakukan secara kolektif sebulan sekali dengan ketentuan:
a. rumah sakit kelas C dan D paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya; dan
b. rumah sakit kelas A dan B paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

(2) UPT Jamkesda dalam melaksanakan pembayaran pelayanan kesehatan dengan

menggunakan klaim, paket atau sistem lain sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku dalam rangka pengendalian biaya dan mutu pelayanan.
(3) Besaran klaim peserta Jamkesda untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap di
PPK dibayarkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 16

(1) Mekanisme pencairan klaim Jamkesda melalui tahapan sebagai berikut :

a. PPK mengajukan klaim biaya pelayanan kesehatan ke UPT Jamkesda untuk
dilakukan verifikasi;
b. UPT Jamkesda melakukan verifikasi dan memberikan persetujuan diketahui
oleh Kepala Dinas, apabila telah memenuhi persyaratan;
c. Kepala UPT Jamkesda menyampaikan permohonan pembayaran dengan
dilampiri rekapitulasi klaim beserta bukti yang sah kepada bendahara
pengeluaran Dinas Kesehatan;
d. bendahara pengeluaran Dinas Kesehatan mengajukan Surat Perintah
Pembayaran (SPP) kepada Kepala Dinas selaku pengguna anggaran;
e. pengguna anggaran menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk
diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D); dan
 f. setelah SP2D cair, bendahara pengeluaran mencairkan dana dan
mentransfer ke rekening PPK.
(2) Dalam hal proses transfer dana klaim Jamkesda, Dinas Kesehatan menggunakan
rekening BPD DIY, dan bagi PPK yang menggunakan rekening bank lain dan
biaya administrasi bank ditanggung oleh PPK.
(3) Klaim dari PPK yang belum terbayarkan sampai dengan Bulan Desember akan
dibayarkan pada tahun anggaran berikutnya.

BAB VII

PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Pasal 17

(1) UPT Jamkesda dibentuk oleh Pemerintah Daerah untuk mengelola dan
menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Daerah.
(2) Bentuk dan struktur organisasi UPT Jamkesda disesuaikan dengan kebutuhan
kelembagaan di lingkungan Pemerintah daerah.

Pasal 18

UPT Jamkesda berhak:

a. tidak membiayai pelayanan kesehatan bagi peserta yang menempati kelas

perawatan selain kelas III dengan permintaan sendiri;
b. memperoleh data kepesertaan dari Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak;
c. memperoleh laporan pelayanan kesehatan dari PPK; dan
d. memutus kerjasama dengan PPK yang tidak mematuhi ketentuan dalam
Perjanjian Kerjasama.
Pasal 19

UPT Jamkesda berkewajiban:

a. memberikan informasi tentang hak dan kewajiban kepada peserta;

b. memberikan layanan kepada peserta melalui PPK berdasarkan ikatan kerjasama;
c. membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permintaan pembayaran diterima dan
memenuhi syarat klaim;
d. mengembangkan sistem kendali mutu pelayanan kesehatan dan sistem kendali
biaya untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas Jaminan Kesehatan Daerah.
 BAB III
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

Pasal 20

(1) Data peserta Jamkesda diverifikasi dan divalidasi berdasarkan data kemiskinan
terpadu daerah.
(2) Verifikasi dan validasi data peserta Jamkesda sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilaksanakan setiap bulan dalam tahun anggaran berjalan oleh OPD yang
mempunyai tugas dan fungsi di bidang sosial.
(3) Verifikasi dan validasi data peserta Jamkesda sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) untuk:
a. warga Miskin ditetapkan dengan Keputusan Bupati; dan
b. warga Rentan Miskin dan Peserta dengan Kriteria Tertentu, ditetapkan oleh
OPD yang berwenang.

Pasal 21

Verifikasi pelayanan kesehatan pada Jamkesda meliputi:

a. Administrasi kepesertaan meliputi kelengkapan berkas, yang terdiri dari identitas

peserta, surat keterangan perawatan di FKTP atau FKTL, surat rujukan,
keterangan lain yang sah;
b. Administrasi pelayanan meliputi nama pasien, nama dokter yang memeriksa,
daftar perincian obat-obatan, jenis tindakan dari Fasilitas Kesehatan;

c. Administrasi keuangan meliputi bukti pembayaran tarif sesuai dengan jasa biaya
ruang perawatan kelas III dan beberapa jenis pelayanan lainnya yang diberikan
oleh FKTL berdasarkan indikasi medis; dan

d. Tenaga pelaksana verifikasi harian dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
Kepala Dinas Kesehatan.

BAB IX

PERAN SERTA MASYARAKAT

Pasal 22

(1) Masyarakat dilibatkan dalam pendataan kepesertaan melalui musyawarah desa

dengan memberikan data yang benar dan akurat.
(2) Masyarakat dapat menyampaikan pengaduan melalui Dinas Kesehatan terkait
dengan pelayanan Jamkesda, serta OPD yang mempunyai tugas dan fungsi di
bidang sosial terkait dengan Kepesertaan Jamkesda.
 BAB X

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 23

Pembayaran Jamkesda kepada pemberi pelayanan kesehatan yang belum terbayarkan

pada tahun berjalan, dapat dibayarkan pada tahun anggaran berikutnya.

BAB XI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Bantul Nomor 101
Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor
12 Tahun 2017 tentang Jaminan Kesehatan Daerah (Berita Daerah Kabupaten Bantul
Tahun 2017 Nomor……), dan Peraturan Bupati Nomor 98 Tahun 2018 tentang
perubahan atas Peraturan Bupati Bantul Nomor 101 tahun 2017 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 12 tahun 2017 tentang
Jaminan Kesehatan Daerah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 25

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini

dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul.

Ditetapkan di Bantul,

pada tanggal....

BUPATI BANTUL,

DRS. H. SUHARSONO

Diundangkan di Bantul

pada tanggal....

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN..

 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BANTUL

TENTANG PENYELENGGARAAN JAMINAN

KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BANTUL.

JENIS ALAT BANTU DAN BESARAN BANTUAN KESEHATAN

No
Jenis dan Alat Bantu Bantuan (Rp)

1. Prothesa gigi diberikan paling cepat 2 (dua) tahun

sekali atas indikasi medis :

a. Untuk gigi yang sama full protesa paling banyak

1.000.000

b. Masing-masing rahang 1 - 8 gigi paling banyak 250.000

c. Masing-masing rahang 9 - 16 gigi paling banyak 500.000

2. Kaca mata diberikan paling cepat 2 (dua) tahun 150.000

sekali

3. Alat bantu dengar (hearing aid) diberikan paling paling banyak

cepat 5 (lima) tahun sekali 1.000.000

4. Penyangga leher (collar neck/ cervical collar/ neck paling banyak 150.000
brace) diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali

5. Jaket Penyangga Tulang (corset) diberikan paling paling banyak 300.000

cepat 2 (dua) tahun sekali

6. Prothesa alat gerak kaki dan/tangan tiruan paling banyak

diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali 1.500.000

7. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh paling banyak 125.000
diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali

8. Kursi roda individual diberikan paling cepat 5 paling banyak

(lima) tahun sekali 1.500.000

9. Obturator palatoscisis (langit-langit sumbing) paling banyak 500.000

diberikan paling cepat 6 (enam) bulan sekali

10. Loop Low Vision dibrikan paling cepat 2 (dua) paling banyak 500.000
tahun sekali

BUPATI BANTUL,

DRS. H. SUHARSONO