Nomor : ……….……….

Lampiran : ……….……….
Perihal : Permohohan Hibah BMN

Kepada Yth. Kepala Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi

Di
Jakarta

Menindaklanjuti Surat Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi Nomor

B-43/TIEM/BPPT/SD/HM.01.00/05/2020 tanggal 11 Mei 2020 perihal Permohonan
Lokasi Uji Emergency Ventilator terhadap 2 (dua) jenis Emergency Ventilator yaitu
Emergency Ventilator dengan nama #BPPT3S-LEN dan Emergency Ventilator
(Pneumatic) dengan nama Dharcov23S untuk dapat dilakukan Uji Klinis di Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantul, maka kami bersedia untuk dilakukan Uji Klinis atas
Emergency Ventilator tersebut. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini
kami sampaikan :

1. Dimohonkan 1 (satu) jenis Emergency Ventilator yaitu Emergency Ventilator dengan

nama #BPPT3S-LEN tersebut dihibahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul,
selanjutnya Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul sebagai pengelola.
2. Rapid Test Ri-Gha Covid 19 sebanyak 120 pcs
3. Segala ketentuan dalam mendukung kelancaran pelaksanaan proses Uji Klinis dan
Hibah mengacu kepada ketentuan yang berlaku.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Bantul, 28 Oktober 2020

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul

Agus Budiraharja,SKM,M.Kes
NIP : 19680825 199103 1 010

Tembusan :
1. ……….……….
2. ……….……….
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA
Nomor : ……….……….……….

Yang bertanda tengan di bawah ini

Nama : Agus Budiraharja,SKM,M.Kes
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Alamat : Komplek II Kantor Pemerintah Kabupaten Bantul, Jl. Lingkar Timur,
Manding, Trirenggo, Area Sawah, Trirenggo, Kec. Bantul, Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta 55714

Menyatakan dengan ini bahwa kami bersedia menerima penghibahan Barang Milik
Negara berupa 1 (satu) jenis Emergency Ventilator yaitu Emergency Ventilator
dengan nama #BPPT3S-LEN sebanyak 1 (satu) unit dan Rapid Test Ri-Gha Covid
19 sebanyak 120 pcs dari Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi yang akan
diperuntukan bagi pemenuhan alat kesehatan penanggulangan Covid19 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantul, serta kami akan bertanggungjawab atas penggunaan,
pengelolaan dan pemeliharan peralatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 4 November 2020

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul

Agus Budiraharja,SKM,M.Kes
NIP : 19680825 199103 1 010