LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. S DENGAN CKD

DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Afit Ananda Putri
NIM. P1337420116037

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. S DENGAN CKD
DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG

Ruangan : Intensive Care Unit (ICU)

Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2019, Jam 08.00 WIB

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 73 tahun
Alamat : Cikarag, Cilempuyang Cilacap
Agama : Islam
Pekerjaan :
Pendidikan : SLTA
No. RM : 147356
Diagnosa medis : CKD
Cara masuk : Klien masuk pada tanggal 5 Februari 2019, pukul 17.00 WIB,
melalui IGD dan dirawat diruang Kenanga.
II. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat sumbatan berupa lendir pada ETT.
2. Breathing
Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, SPO2 96%, RR 22x/mnt,
ireguler terpasang ventilator mode PCV.
3. Circulation
Tekanan Darah 163/70 mmHg, MAP 100, HR 95 x/menit, SPO2 96 %. Tidak
terdapat sianosis. Akral teraba hangat, warna kulit kecoklatan, CRT <3 detik.
4. Disability
Kesadaran sopor, GCS E2M2V: ETT, terpasang NGT, terpasang DC.
5. Exposure
Suhu 36,7 °C, tidak ada benjolan , perdarahan, ataupun luka
III. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Keluarga
2. Keluhan utama : Pasien gagal nafas terpasang ETT
 3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien dirawat di ICU RSUD Tugurejo Semarang dengan kondisi tidak
sadar, terpasang ETT dengan Ventilator, terdapat kejang uremi.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien sudah menjalani HD sejak 1 th yang lalu.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang
diderita oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita
Hipertensi, DM, maupun penyakit menular.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 22 x/menit, irama iregular, tactil fremitus
terdengar antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru sonor
A : Terdengar Ronkhi di kedua paru.
2. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tampak di ICS VI mid clavicula sinistra
P : Ictus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung regular ( S1 – S2 )
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Kesadaran pasien apatis, GCS = E2M5V: ETT
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Pupil ishokor, Kebersihan mata kurang.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, kebersihan hidung kurang.
c. Pendengaran
Lubang telinga kotor, terdapat serumen.
 5. Sistem Perkemihan
Terpasang DC, warna urin kuning, bau khas urin volume 10 cc
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, kebersihan mulut dan gigi kurang, bibir tampak pucat.
b. Abdomen
I : Simetris, acites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 12x/mnt
P : Terdengar suara tympani
P : Tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan
c. Bowel
Frekuensi BAB 2-3 x/hari, berwarna hitam, bau khas feses.
d. Sistem Muskuloskeletal
ROM terbatas, kekuatan otot 5/3
e. Sistem Integumen
Kulit kotor dan kering, bau tidak sedap.
f. Sistem Reproduksi
Tidak bersih.
g. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.
7. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 19 Februari 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin L 4.80 g/dL 11.7-15.5
Eritrosit L 1.67 10^6/uL 3.6-11.0
Leukosit L 3.63 10^3/uL 35-47
Hematocrit L 14.20 % 150-500
Trombosit 70 10^3/uL
 BGA ARTERI tanggal 04 Februari 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
BGA ARTERI
Acid/ base
PH L 7.25 7.35 - 7.45
PCO2 H 54.0 mmHg 35 - 45
PO2 H 128.0 mmHg 80 - 100
BE L -4.2 mmol/L (-) 2- 3
tCO2 H 24.8 RNF
HCO3 23.2 mmol/L 22 - 33
St HCO3 20.7 RNF
Hemoglobin/ oxygen
tHb H 10.6 g/dL RNF
SO2 95.0 % 90 - 100
Hcl 32.0 RNF
METABOLITES
LACTAT 1.16 mmol/L 0.0 – 1.3
ENTERED PARAMETER
Temperature H 37.3 RNF
Fio2 H 0.37 RNF
AaDo2 74.2 RNF
BAROMETER 758.0

2. Pemeriksaan foto : X foto thorax AP ½ duduk

Kesan : cardiomegali, awal oedema pulmonum, efusi pleura kanan
8. Program Therapy
Cairan Intravena NaCl 0.9% 500 ml 5 tpm
Obat oral :
- Asam folat 2x1 mg
- Isosorbid dinitrat 1x5 mg
 - Miniaspi 1x80 mg
Injeksi :
- Ceftriaxcone 2x1 gr
- Ca Gluconas 2x100 mg

DAFTAR MASALAH

Tgl
No Tgl/Jam Data Fokus Dx. keperawatan TTD
teratasi
1. Senin, 18 DS: - Bersihan jalan nafas tidak
Februari DO: efektif b.d peningkatan
2019 jam - Pasien jumlah secret/sputum pada
08.00 WIB menggunakan alat jalan nafas.
bantu nafas
ventilator dengan
pola/mode: psim v
- Terdengar ronkhi
- RR: 22x/mnt
- Sekret (+)

2. Senin, 18 DS: - Kelebihan volume cairan

Februari DO: berhubungan dengan
2019 jam Edema pada tangan dan penurunan haluaran urin
08.00 WIB kaki, turgor kulit tidak dan retensi cairan dan
elastis, CRT ekstremitas natrium.
atas dan bawah lebih dari
3 detik.
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

NO. Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Bersihan Setelah dilakukan 1. Observasi dan kaji bersihan jalan nafas: ada
jalan nafas tindakan keperawatan sputum, ronchi.
tidak efektif selama 3 x 24 jam 2. Pemenuhan oksigen hingga 100% sebelum
b.d diharapkan jalan pemberian suction
peningkatan nafas efektif dengan 3. Berikan posisi semi fowler kepada px dan
jumlah KH: berikan posisi yang nyaman kepada pasien.
secret/sputum Mempertahankan 4. Dilakukan nebulizer dan penghisapan lender
pada jalan jalan nafas paten secara berkala.
nafas. dengan bunyi nafas 5. Kolaborasi pemberian terapi oral, intravena
bersih. maupun bronkodilator.
Mengeluarkan secret
tanpa kesulitan
TTV dalam batas
normal
2. Kelebihan Tujuan: Fluid Management :
volume
Setelah dilakukan 1. Kaji status cairan ; timbang berat
cairan
asuhan keperawatan badan,keseimbangan masukan dan haluaran,
berhubungan
selama 3x24 jam turgor kulit dan adanya edema
dengan
volume cairan 2. Batasi masukan cairan
penurunan
seimbang. 3. Identifikasi sumber potensial cairan
haluran urin
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional
dan retensi Kriteria Hasil:
pembatasan cairan
cairan dan
NOC : Fluid 5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
natrium.
Balance

 Terbebas dari Hemodialysis therapy

edema, efusi,
1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah
anasarka
(misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium,
 Bunyi nafas
tingkat phospor) sebelum perawatan untuk
 bersih,tidak mengevaluasi respon thdp terapi.
adanya dipsnea 2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi,
 Memilihara pernapasan, dan tekanan darah untuk
tekanan vena mengevaluasi respon terhadap terapi.
sentral, tekanan 3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk
kapiler paru, menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan
output jantung berlebih di tubuh klien.
dan vital sign 4. Bekerja secara kolaboratif dengan pasien
normal. untuk menyesuaikan panjang dialisis,
peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-
obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit
pergeseran antara pengobatan

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu/ Tindakan TTD Waktu/ Catatan TTD

tgl/jam tgl/jam perkembangan
(SOAP)
1. Tgl 18 1. Mengobservasi 18-02-19 DX 1:
Februari penurunan ekspansi 14.00 S:-
2019 dada dan catat O : pasien terpasang
08.00 peningkatan ventilator, terdengar
WIB frekuensi/upaya suara ronkhi, sekret
perubahan pola (+)
nafas. A : masalah bersihan
R : RR : 22x/mnt, , jalan nafas tidak
irama iregular, efektif belum teratasi.
tactil fremitus P : intervensi
terdengar antara dilanjutkan
dada kanan dan kiri 1. Mengobservasi
2. Mengkaji ada penurunan ekspansi
08.30 tidaknya bunyi dada dan catat
 nafas tambahan peningkatan
seperti ronkhi. frekuensi/upaya
R: ronchi (+) perubahan pola
3. Memberikan posisi nafas.
09.00 semi fowler kepada 2. Mengkaji ada
pasien. tidaknya bunyi
R : posisi kepala nafas tambahan
tempat tidur tetap seperti ronkhi.
elevasi 300 3. Memberikan posisi
4. Melakukan semi fowler kepada
09.30 penghisapan lendir pasien.
berkala. 4. Melakukan
R: saat di suction, penghisapan lendir
lendir keluar, berkala.
pasien tampak
tenang dan
nyaman,

2. 10.00 1. Mengkaji status

cairan; timbang DX II:
berat badan, S:-
keseimbangan O : edema (+) pada
masukan dan tangan dan kakii.
haluaran, turgor A : masalah kelebihan
kulit dan adanya volume cairan belum
edema teratasi
R : edema pada P : Lanjutkan
ekstremitas atas intervensi
dan bawah, CRT > 1. Kaji status cairan;
3 detik, turgor timbang berat
kulit tidak elastis, badan,
balance cairan/24 keseimbangan
 jam : +712, masukan dan
Tekanan Darah haluaran, turgor
163/70 mmHg, kulit dan adanya
MAP 100, HR 95 edema
x/menit, SPO2 96 2. Batasi masukan
%. cairan
10.30 2. Membatasi 3. Jelaskan pada
masukan cairan pasien dan
R : Infus Nacl keluarga rasional
0,9% 5 tpm, SP pembatasan cairan
cedocard 2 mg/ 4. Kolaborasi
jam, susu 50 pemberian cairan
cc/6jam sesuai terapi.
11.00 3. Menjelaskan pada
pasien dan
keluarga rasional
pembatasan cairan
R : keluarga
pasien paham
tujuan pembatasan
cairan yang
dilakukan
11.30 4. Mengkolaborasi
pemberian cairan
sesuai terapi.
R : Infus Nacl
0,9% 5 tpm, SP
cedocard 2 mg/
jam, susu 100
cc/6jam, transfusi
PRC 1 kolf/hari.
1. Tgl 19 1. Mengobservasi 19-02-19 DX 1:
Februari penurunan 14.00 S:-
 2019 ekspansi dada dan O : - masih terdengar
08.00 catat peningkatan suara ronkhi, sekret
WIB frekuensi/upaya (+), pasien terpasang
perubahan pola ventilator
nafas. A : masalah bersihan
R : RR : 25x/mnt, , jalan nafas tidak
irama iregular, efektif belum teratasi
tactil fremitus P : Intervensi di
terdengar antara lanjutkan
dada kanan dan kiri 1. Mengobservasi
08.30 2. Mengkaji ada penurunan ekspansi
tidaknya bunyi dada dan catat
nafas tambahan peningkatan
seperti ronkhi. frekuensi/upaya
R: ronchi (+) perubahan pola
09.00 3. Memberikan posisi nafas.
semi fowler kepada 2. Mengkaji ada
pasien. tidaknya bunyi
R : posisi kepala nafas tambahan
tempat tidur tetap seperti ronkhi.
elevasi 300 3. Memberikan posisi
09.30 4. Melakukan semi fowler kepada
penghisapan lendir pasien.
berkala. 4. Melakukan
R: saat di suction, penghisapan lendir
lendir keluar, berkala.
pasien tampak
tenang dan
nyaman.

2. 10.00 DX II:
1. Mengkaji status S:-
cairan; timbang O : edema (+) pada
 berat badan, tangan dan kakii.
keseimbangan A : masalah kelebihan
masukan dan volume cairan belum
haluaran, turgor teratasi
kulit dan adanya P : Lanjutkan
edema intervensi
R : edema pada 1. Kaji status cairan;
ekstremitas atas timbang berat
dan bawah, CRT > badan,keseimbang
3 detik, turgor an masukan dan
kulit tidak elastis, haluaran, turgor
balance cairan/24 kulit dan adanya
jam : +654, edema
Tekanan Darah 2. Batasi masukan
150/72 mmHg, cairan
MAP 103, HR 98 3. Jelaskan pada
x/menit, SPO2 100 pasien dan
10.30 %. keluarga rasional
2. Membatasi pembatasan cairan
masukan cairan 4. Kolaborasi
R : Infus Nacl pemberian cairan
0,9% 5 tpm, SP sesuai terapi.
cedocard 2 mg/
jam, susu 50
11.00 cc/6jam
3. Menjelaskan pada
pasien dan
keluarga rasional
pembatasan cairan
R : keluarga
pasien paham
mengenai
pembatasan cairan
11.30 yang dilakukan
 4. Mengkolaborasi
pemberian cairan
sesuai terapi.
R : Infus Nacl
0,9% 5 tpm, inj.
N-epineprin 0,1
mikro/kgBB/mnt,
inj. Dobutamin 5
mikro/kgBB/mnt,
susu 100 cc/6jam
1. 20 1. Mengobservasi 20-02-19 DX 1:
Februari penurunan 14.00 S:-
2019 ekspansi dada dan O : Pasien terpasang
08.00 catat peningkatan ventilator, ronkhi (+),
frekuensi/upaya sekret (+)
perubahan pola A : masalah bersihan
nafas. jalan nafas tidak
R : RR : 24x/mnt efektif belum teratasi
08.30 2. Mengkaji ada P : intervensi
tidaknya bunyi dilanjutkan
nafas tambahan 1. Mengobservasi
seperti ronkhi. penurunan ekspansi
R: ronchi (+) dada dan catat
09.00 3. Memberikan posisi peningkatan
semi fowler kepada frekuensi/upaya
pasien. perubahan pola
R : posisi kepala nafas.
tempat tidur tetap 2. Mengkaji ada
elevasi 300 tidaknya bunyi
09.30 4. Melakukan nafas tambahan
penghisapan lendir seperti ronkhi.
berkala. 3. Memberikan posisi
R: saat di suction, semi fowler kepada
 lendir keluar, pasien.
pasien tampak 4. Melakukan
tenang dan penghisapan lendir
nyaman. berkala.

DX II :
2. 10.00 1. Mengkaji status S:-
cairan; timbang O : edema (+) pada
berat badan, tangan dan kakii.
keseimbangan A : masalah kelebihan
masukan dan volume cairan belum
haluaran, turgor teratasi
kulit dan adanya P : Lanjutkan
edema intervensi
R : edema pada 1. Kaji status cairan;
ekstremitas atas timbang berat
dan bawah, CRT > badan,keseimbang
3 detik, turgor an masukan dan
kulit tidak elastis, haluaran, turgor
balance cairan/24 kulit dan adanya
jam : +712, edema
Tekanan Darah 2. Batasi masukan
152/74 mmHg, cairan
MAP 100, HR 96 3. Identifikasi
x/menit, SPO2 99 sumber potensial
%. cairan
10.30 2. Membatasi 4. Jelaskan pada
masukan cairan pasien dan
R : Infus Nacl keluarga rasional
0,9% 5 tpm, SP n- pembatasan cairan
epineprin 0,1 5. Kolaborasi
mikro/KgBB?mnt, pemberian cairan
dobutamin 5 sesuai terapi.
 mikro/KgBB/mnt,
susu 50 cc/6jam
3. Menjelaskan pada
11.00 pasien dan
keluarga rasional
pembatasan cairan
R : keluarga
pasien paham
mengenai
pembatasan cairan
yang dilakukan
4. Mengkolaborasi
11.30 pemberian cairan
sesuai terapi.
R : Infus Nacl
0,9% 5 tpm, SP n-
epineprin 0,1
mikro/KgBB?mnt,
dobutamin 5
mikro/KgBB/mnt,
susu 50 cc/6jam