Contoh Permohonan Berdasarkan Pasal 53 UU AP

Bandarlampung, Tanggal/Bulan/Tahun)

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan
Tata Usaha Negara Bandarlampug.
di-.
Jalan ……………………………..

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir/umur : ………………………………………………….
Tempat tinggal : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Nomor Telepon/Faksimili/ : .....................................................................
Telepon Selular/Surat Elektronik

Berdasarkan surat kuasa khusus Nomor…tanggal…memberikan kuasa kepada :

Nama : …………….
Kewarganegaraan : ……………..
Tempat, tanggal lahir/umur : ………………………………………………….
Pekerjaan : Advokat, berkantor di ………
Nomor Telepon/Faksimili/ : .....................................................................
Telepon Selular/Surat Elektronik
selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan terhadap ……… ,

berkedudukan di……………. , untuk selanjutnya disebut sebagai
TERMOHON;

I. Objek Sengketa:
Keputusan Fiktif Positif dari Termohon berupa sikap diam Termohon yang
tidak menindaklanjuti/merespon Surat Pemohon No.…………………,
Tanggal…………….. (pasal 53 Undang Undang No. 30 Tahun 2014 Tentang
Administrasi Pemerintahan).

II. Kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara:

- (pasal 53 ayat (4) Undang Undang No. 30 Tahun 2014 Tentang
Administrasi Pemerintahan).
- (pasal 1 angka 1 Perma No. 8 tahun 2017 tentang Pedoman Beracara
Untuk Memperoleh Putusan Atas Penerimaan Permohonan Guna
Mendapatkan Keputusan dan/atau Tindakan Badan atau Pejabat
Pemerintahan)

III. Kedudukan Hukum/Legal Standing :

 Pemohon merasa dirugikan karena Pemohon telah mengajukan surat…
tanggal…perihal…namun sampai permohonan ini diajukan Termohon tidak
mengeluarkan keputusan yang menjadi kewajibannya untuk…dst. (pasal 53
ayat (1) dan (2) Undang Undang No. 30 Tahun 2014 Tentang Administrasi
Pemerintahan)

IV. Tenggang Waktu Permohonan: …………….

- (pasal 53 ayat (2) Undang Undang No. 30 Tahun 2014 Tentang
Administrasi Pemerintahan).
- (pasal 6 Perma No. 8 tahun 2017 tentang Pedoman Beracara Untuk
Memperoleh Putusan Atas Penerimaan Permohonan Guna Mendapatkan
Keputusan dan/atau Tindakan Badan atau Pejabat Pemerintahan).

V. Posita/Alasan Permohonan:
(alasan permohonan diuraikan secara jelas dan rinci mengenai kewenangan
Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan untuk menetapkan dan/atau
melakukan Keputusan dan/atau Tindakan berdasarkan peraturan perundang-
undangan dan/atau asas-asas umum pemerintahan yang baik).

VI. Petitum/Pokok Permohonan:

Dalam Pokok Permohonan.
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya ;
2. Mewajibkan Termohon untuk menetapkan dan/atau melakukan
keputusan/tindakan TUN sesuai dengan surat permohonan Pemohon
No…Tanggal…Perihal…
3. Menghukum Temohon membayar biaya perkara ;

Hormat Kami,
Pemohon/ Kuasa Hukum Pemohon,

……………………………......

*) Catatan :

Permohonan Fiktif Positif telah dilengkapi dengan:

- Daftar Bukti dan Bukti;

- Daftar Calon Saksi dan/atau Ahli.