51

BAB III
ANALISA KASUS

Pasien adalah anak laki-laki berusia 7 tahun 2 bulan, datang dengan keluhan demam dan disertai
dengan bintik bintik merah pada lengan dan perut pasien Dari anamnesis didapatkan demam
yang dialami pasien, demam bifasik yang ditandai dengan adanya periode demam tinggi terus
menerus yang awalnya hanya turun dengan menggunakan obat obatan namun kemudian pada
hari ke 6 demam yang dialami pasien mengalami penurunan. Diketahui demam disertai
gangguan pencernaan yaitu konstipasi dan nyeri perut selain itu keluhan disertai ruam
makulopapular diperut dan dilengan. Berdasarkan anamnesis diketahui adanya riwayat sosial dan
geografi, disekitar rumah pasien banyak yang terkena penyakit DBD.
Menurut IDAI 2010, pasien dengan keluhan demam dapat disebabkan oleh adanya suatu zat
yang disebut pirogen. Pirogen sendiri dibagi menjadi 2 yaitu pirogen endogen dan pirogen
eksogen. Berdasarkan etiologinya sendiri dapat diakibatkan oleh infeksi, penyakit kolagen,
neoplasma, dan penyakit miscellaneous. Berdasarkan tipe demam, demam akut dengan pola
bifasik, merupakan gejala khas pada infeksi virus seperti dengue, influenza, yellow fever,
chikungunya. Dan keluhan ini dapat pula ditemukan pada fase awal dari demam thypoid.
Beberapa penyakit yang berhubungan dengan keganasan dapat kita singkirkan karena mengingat
usia pasien dan tipe demam yang dialami pasien juga < 7 hari. Infeksi dengue disertai dengan
mialgia, sakit punggung, artralgia, muntah, fotofobia, dan nyeri retroorbital pada saat mata
digerakkan atau ditekan. Gejala lain dapat ditemukan berupa gangguan pencernaan (diare atau
konstipasi), nyeri perut sakit tenggorokan dan depresi. Pada hari ke 3-4 ditemukan ruam
makulopapular atau rubeliformis. Pada masa penyembuhan timbul ruam di kaki dan tangan
berupa ruam makulopapular dan petekie diselingi bercak-bercak putih (white island in the sea of
red).
Pada pemeriksaan fisik pada pasien dari konjungtiva tidak didapatkan adanya konjungtiva
anemis (-) dan tidak didapatkan pula sclera ikterik (-). Didapatkan adanya petechie (+) dan tes
rumple leed (+). Thoraks dan abdomen dalam batas normal, tidak didapatkan tanda-tanda efusi
pleura dan tidak ada organomegali. Kesan gizi pasien adalah normal. Berat badan pasien 21

52

kilogram dan tinggi badan pasien 118 centimeter. Berat badan per usia, tinggi badan per usia,
dan berat badan per tinggi badan pasien menurut CDC NCHS 2000 adalah 91,3% dengan kesan
normal. Status gizi ini menunjukkan pasien tidak dalam kondisi defisiensi nutrisi seperti
malnutrisi atau gizi buruk.
Meurut WHO 2011, pada demam dengue dapat ditemuka perdarahan, bisa sangat ringan berupa
uji turniquet yang positif (10 ptekie dalam area 2,8x2,8 cm) atau beberapa petekie spontan
hingga perdarahan masif. Perdarahan dapat juga dipicu keadaan malnutrisi (CDC NCHS, 2000),
dapat menyebabkan anemia megaloblastik yaitu kekurangan asam folat yang berujung pada
menurunnya produksi trombosit. Status gizi baik pada pasien menyingkirkan kemungkinan
diagnosa trombositopenia karena malnutrisi. Penurunan berat badan yang signifikan juga tidak
dialami pasien sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan penyakit akibat keganasan seperti
leukimia dan anemia aplastik. Leukimia dapat pula disingkirkan dari pemeriksaan fisik yaitu
tidak ditemukan organomegali berupa hepatomegali atau spleinomegali. Tanda kebocoran plasma
perlu dibuktikan dengan pemeriksaan lebih lanjut.
Berdasarkan keluhan tambahan dan pemeriksaan fisik pada pasien, dapat disingkirkan
kemungkinan influenza, yellow fever dan chikungunya karena diketahui tidak adanya keluhan
kekakuan pada sendi pasien yang merupakan gejala utama pada keluhan demam chikungunya,
tidak ada keluhan yang berkaitan dengan system pernafasan yang merupakan gejala influenza,
tidak ada thypoid tongue yang merupakan tanda dari thypoid dan tidak factor resiko dari yellow
fever.
Pada hasil laboratorium pasien didapatkan adanya penurunan jumlah leukosit, 3.200/ul. Pada
pasien ini diff count masih dalam batas normal. Ditemukan adanya trombositopenia dengan nilai
awal, 74000/ul dan nilai terendah adalah 14.000/ul. Didapatkan Ig G dan Ig M dengue pasien
positif (+). Pada pasien ini hematokrit terendah sebesar 33 % dan hematokrit tertinggi adalah
44%. Hal ini menandakan adanya peningkatan sebesar 33,3 %. Pada pasien dilakukan
pemeriksaan widal dengan hasil Thyphi H Antigen : 1/80, Thyphi 0 Antigen : 1/80, Parathyphi
A-O Antigen : 1/80, Parathyphi B-O Antigen : 1/160.

53

Berdasarkan WHO 2011, pemeriksaan laboratorium pada demam dengue, darah tepi menunjukan
kadar hemoglobin dapat normal hingga anemia jika terjadi perdarahan, leukosit&hitung jenis
leukositosis pada awal demam namun kemudian terjadi leukopenia dengan jumlah PMN yang
turun, dan ini berlangsung selama fase demam, hematokrit normal hingga tinggi, trombosit
normal atau menurun. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru,
penigkatan 15% menunjang diagnosis DBD. Pada demam berdarah dengue didapatkan
trombositopenia dan penigkatan hematocrit >20%. Kebocoran plasma dapat diketahui dengan
rontgen thoraks dan USG. Uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan
fase konvalesens. Pada infeksi primer, serum akut <1:20, serum konvalesens naik 4x atau lebih.
Pada pasien tidak perlu dilakukan widal dikarenakan, diagnosis thyfoif dapat disingkirkan
dengan anamnesis. Pada pasien tidak dilakukan rontgen thoraks dan usg dikarenakan tidak ada
indikasi untuk hal tersebut.
Pada pasien ini didapatkan kriteria klinis yaitu adanya demam tinggi mendadak, adanya
perdarahan + yang ditandai dengan adanya petekie, tanpa tanda tanda syok dan criteria
laboratorium yang ditandai dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi (+). Hal ini
menegaskan diagnose DBD dimana terdapat 2 kriteria klinis + trombositopenia dan peningkatan
hematokrit > 20 %. Sementara itu untuk derajat DBD maka dapat dikatakan pasien termasuk
DBD grede I yang ditandai dengan demam + uji bending positif dan tanda perembesan plasma
(+), (WHO 2011).
Pasien ini di rawat inap karena, pasien mengalami nafsu makan yang menurun sehingga
kurangnya asupan nutrisi dan cairan. Pada pasien ini diberikan cairan dengan kecepatan XX
tetes/menit. Pada pasien ini diberikan parasetamol dengan dosis 250 mg/8jam, domperidone
5mg/8jam dan ranitidine 25mg/12jam.
Berdasarkan IDAI 2010, Untuk tatalaksana pasien rawat inap, pengobatan bersifat simptomatis
dan suportif, terapi suportif berupa penggantian cairan yang merupakan pokok utama dalam
tatalaksana Demam dengue. Cairan kristaloid isotonik merupakan cairan pilihan untuk pasien
demam dengue. Volume cairan yang diberikan disesuaikan dengan berat badan, kondisi klinis

54

dan temuan laboratorium. Banyak ditemukan di klinis adalah pasien yang belum menunjukan
peningkatan hematokrit yang berarti (pada keadaan ini diagnosis yang ditegakkan masih demam
berdarah dengue), namun di khawatirkan merupakan fase awal, maka volume cairan yang
diberikan cukup rumatan atau kebutuhan. Apabila hematokrit meningkat jumlah cairan harus
dinaikkan dan bila menurun jumlah cairan harus dikurangi. Pemberian cairan dihentikan bila
keadaan umum stabil dan telah melewati fase kritis, pada umumnya pemberian cairan dihentikan
setelah 24-48 jam keadaan umum anak stabil.
Berdasarkan IDAI 2010 untuk anak dengan berat lebih dari 20kg dan sudah menunjukan adanya
peningkatan hematokrit sehingga cairan yang diberikan cairan rumatan ditambah 5 % cairan
rumatan. yaitu 1596/24 jam dengan keceptan 3,1 mL/kgBB/ jam atau setara dengan 66,5 mL/jam
(XXII tetes/menit). Terapi simptomatik yang dapat diberikan berupa antipiretik yaitu parasetamol
10-15mg/KgBB/kali diberikan apabila suhu >38C dengan interval 4-6 jam. Pada pasien ini
dapat diberikan parasetamol dengan dosis 210-315 mg/kali. Tidak ada keluhan mual, muntah
ataupun nyeri tekan epigastrium maka obat domperidon dan ranitidine ttidak perlu diberikan.
Pasien pulang atas permintaan sendiri pada hari ke-8 dengan alasan biaya, hal tersebut sangat
mengkhawatirkan karena kondisi pasien belum memenuhi indikasi pulang berdasarkan IDAI
2010 walaupun 6 poin indikasi lainnya telah terpenuhi, pasien pulang dengan trombosit
14000/mm3 sedangkan indikasi pulang yaitu trombosit >50000/mm3.