Anda di halaman 1dari 1

DIVISI / BIRO : ..................................

JUDUL NO. LOKASI PENANGGUNG TANGGAL


NO MASA SIMPAN
REKAMAN REKAMAN SIMPAN JAWAB PEMBUATAN

Tempat, tanggal bulan tahun

Menyetujui, Mengetahui, Pembuat,

ttd ttd ttd

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas


MR Kepala Bagian Jabatan

Anda mungkin juga menyukai