KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

FAKULTAS OLAHRAGA DAN
KESEHATAN JURUSAN KESEHATAN
MASYARAKAT
STATUS TERAKREDITASI LAM-PTKes NO : 0021/LAM-PTKes/AKr/Sar/I/2022
Jalan Jenderal Sudirman No.6, Kota Gorontalo Telepon (0435) 821698
Laman : http://kesmas.fok.ung.ac.id e-mail: kesmas@ung.ac.id

No : B/ /UN47.B7.9/2022 9 November 2022

Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Izin Observasi Dan Wawancara

Yth,
Kepala Puskesmas Kota Selatan

Di -
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pemantapan materi perkuliahan Sanitasi Makanan pada
mahasiswa Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Semester V Tahun Akademik
2022/2023 Fakultas Olahraga dan Kesehatan Universitas Negeri Gorontalo, dengan ini kami
memohon kesediaan Kepala Puskesmas Kota Selatan agar kiranya dapat memberikan izin dan
rekomendasi kepada mahasiswa kami (nama-nama terlampir) dalam hal observasi dan
wawancara terkait dengan personal hygiene dan sanitasi makanan ditempat tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenaan dan kesediaan Bapak/ Ibu
disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan Ketua Jurusan,

Dr. Widy Susanti Abdulkadir, S.Si, M.Si, Apt Dr. Sylva Flora Ninta Tarigan,SH.,M.Kes
NIP. 197112172000122001 NIP. 198203232008122001
Lampiran Surat Ketua Jurusan Kesehatan Masyarakat
Nomor : B/ /UN47.B7.9/2022 Tanggal 9 November 2022
Tentang Permohonan Izin Observasi dan wawancara

DAFTAR NAMA MAHASISWA

1. Gunawan Adriansyah Buhang 811420096

2. Lisnawati Otoluwa 811420077
3. Apriyanti Ibrahim 811420166
4. Try Lavenia Lakoro 811420127
5. Nur Hairunnisa Abaidata 811420070

Ketua Jurusan,

Dr. Sylva Flora Ninta Tarigan, SH., M.Kes

NIP. 198203232008122001