PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

EMERGENSI
No. Dokumen : C/VII/ SOP/4/16/UKP/022
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 27 April 2016
Tanggal Berlaku : 2 Mei 2016
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Supartini Silaningsih
PRAMBON 19660601 199303 2 011

1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut

2.Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Prambon Nomor

440/067/404.3.2.16/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas
Prambon

4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI No.001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan

5.Alat dan Bahan  Komputer

 Ambulans
 Perlengkapan life saving:
- Ambubag
- Tabung oksigen
- Obat emergensi
- Cairan infus
 Stetoskop
 Tensimeter

6.Prosedur 1. Petugas melakukan stabilisasi pasien

2. Bila pasien tidak dapat ditangani di Puskesmas dan atau memerlukan
pemeriksaan lanjutan di rumah sakit yang bersifat emergensi, petugas
menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien alasan dirujuk.
3. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien untuk melengkapi informed
consent
4. Petugas menghubungi rumah sakit rujukan untuk memastikan tempat dan
fasilitas yang dibutuhkan
5. Petugas membuat surat rujukan sesuai jenis pembiayaan pasien
6. Petugas menghubungi sopir untuk segera menyiapkan ambulans
7. Petugas menyiapkan perlengkapan rujukan
8. Petugas meminta keluarga pasien untuk menyelesaikan administrasi
9. Petugas mendampingi dan memonitor kondisi pasien selama dirujuk
10. Petugas mendokumentasikan dalam lembar observasi rujukan

7.Dokumen terkait  Rekam medis

 Informed consent
 Form rujukan
 Buku kendali rujukan
 Lembar observasi rujukan
8.Unit Terkait  UGD
 Ruang bersalin
 Rawat inap

9. Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Perubahan

2/2
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
EMERGENSI
No. Dokumen : C/VII/ DT/4/16/UKP/022
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Berlaku : 2 Mei 2016
TILIK Halaman : 1/1
PUSKESMAS Supartini Silaningsih
PRAMBON 19660601 199303 2 011

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas melakukan stabilisasi pasien
2 Apakah Bila pasien tidak dapat ditangani di Puskesmas dan
atau memerlukan pemeriksaan lanjutan di rumah sakit yang
bersifat emergensi, petugas menjelaskan kepada pasien atau
keluarga pasien alasan dirujuk.
3 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga pasien untuk
melengkapi informed consent
4 Apakah Petugas menghubungi rumah sakit rujukan untuk
memastikan tempat dan fasilitas yang dibutuhkan
5 Apakah Petugas membuat surat rujukan sesuai jenis
pembiayaan pasien
6 Apakah Petugas menghubungi sopir untuk segera menyiapkan
ambulans
7 Apakah Petugas menyiapkan perlengkapan rujukan
8 Apakah Petugas meminta keluarga pasien untuk
menyelesaikan administrasi
9 Apakah Petugas mendampingi dan memonitor kondisi pasien
selama dirujuk
10 Apakah Petugas mendokumentasikan dalam lembar observasi
rujukan
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

………………,……………..……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………..………...............