PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAMBON
Jln. Raya Prambon No. 125 Kode Pos 61264
Telp. 031-8974735
e-mail: pkm.prambon@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS PRAMBON
DENGAN
LINTAS SEKTOR
TENTANG
PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
DI DESA SIMPANG KECAMATAN PRAMBON KABUPATEN SIDOARJO

NOMOR : 440/ /404.5.2.1.14/2017

Pada hari ini, Selasa tanggal Tujuh Februari tahun Dua ribu tujuh belas, kami masing – masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Supartini Silaningsih

NIP : 19660602 199303 2 011
Pangkat/Gol Ruang : Pembina ( IV a )
Jabatan : Kepala Puskesmas Prambon, Kabupaten Sidoarjo
Alamat : Jl. Raya Prambon No. 125

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat Kesehatan Masyarakat Prambon Kabupaten
Sidoarjo, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : M. Sholeh
Jabatan : Kepala Desa Simpang
Alamat : Jl.Jed. Sudirman No. 100 Desa Simpang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa Simpang Kecamatan Prambon, untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini bersepakat untuk mengadakan PERJANJIAN KERJASAMA yang mengikat kedua
belah pihak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam pasal – pasal tersebut dibawah ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak berkomitmen bersama untuk
bertekad meningkatkan mutu serta kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program
kesehatan di Desa Simpang Kecamatan Prambon.
 PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi tentang jenis – jenis pelayanan di Puskesmas Prambon kepada
PIHAK KEDUA.
b. Mensosialisasikan maksud dan tujuan kerjasama dibuat.

2. PIHAK KEDUA
Mendukung peningkatan mutu dan kinerja di wilayah Desa Simpang Kecamatan
Prambon.

PASAL 3
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 7 Februari 2017 dan dievaluasi pada akhir
tahun 2017.
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati, maka KEDUA BELAH
PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.

PASAL 4
KETENTUAN LAIN – LAIN

Hal – hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam
perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 5
KETENTUAN PENUTUP

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), rangkap pertama dan kedua sebagai naskah
asli, dan semua rangkap mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M. Sholeh drg.Supartini Silaningsih

NIP. 19660601 199303 2 011