FORM INSPEKSI PROYEK

PETUGAS INSPEKSI TANGGAL

NAMA PROYEK LOKASI

Instruksi:

Lengkapi form inspeksi proyek ini dan sosialisasikan kepada Pimpinan Proyek setiap minggu. Jika ada
kondisi berbahaya dan darurat yang tidak bisa ditangani, harap menghubungi Tim K3 Puskesmas.

No Pertanyaaan ya tidak Upaya perbaiakn Tanggal

selesai
Lalu Lalang dan akses
1 Apakah semua jalan keluar dan jalur
evakuasi bebas dari hambatan
/tumpukan material / sampah
2 Apakah tim tanggak darurat
mempunyai jalur yang bebas
hambatan untuk mengakses area
proyek ?
3 Apakah ada tanda yang dipasang di
pintu masuk proyek untuk
menghalangi masuknya orang yang
tidak berwenang
4 Apakah pintu masuk dan keluar
tertutup dan diberi palang
APD
1 Apakah semua pekerja
menggunakan apd yang sesuai
2 Apakah selalu tersedia stok APD
yang cukup untuk setiap pekerja
dan cadangan untuk pengunjung
Penanganan Udara
1 Apakah sumber yang
memungkinkan adanya aliran udara
2 Apakah tekanan udara negative di
pintu masuk dapat di periksa
3 Apakah lantai dan permukaan
horizontal bebas debu
4 Apakah keset debu diletakan di
pintu keluar dan masuk serta dalam
kondisi bersih
5 Apakah ada bukti adanya debu di
daerah kontruksi
Sampah dan puing
1 Apakah gerobak untuk menangkut
material dan mengangkut puing dan
sampah dari area konstruksi
 tertutup
2 Apakah puing diangkut dan dibuang
setiap hari
3 Apakah jalur pembuangan serpihan
jelas dan aman
4 Apakah dilakukan pembersihan
rutin di area kerja
5 Apakah ada serangga dan vector
yang terlihat
Area proyek
1 Apakah aleram kebakaran dalam
kondisi baik dan dapat di
operasikan dengan baik
Jika aleram kebakaran tidak
berfungsi , apakah ada system
cadangan yang berfungsi
Apakah sitem alaram di inpeksi
setiap bulan
Apakah semua partisi kedap udara
dari langit-langit sampai lantai
Apakah APAR dalam kondisi baik,
belum kadaruasa dan di inspeksi
setiap bulan
Apakah adanya bukti adanya
kegiatan merokok di sekitar area
renovasi
Apakah cairan yang mudah terbakar
di simpan di dalam tempat khusus
Apakah semua peralatan listrik
dimatikan Ketika shif berakhir
Apakah kontraktor memastikan
penyimpanan dan housekeeping
dengan baik untuk barang yang
mudah terbakar
Apakah ada ijin di setiap hot
work /pekerjaan yang melibatkan
suhu tinggi

Apakah ada genangan air di area

renovasi
Apakah ada tanda dan symbol yang
sesuai di area proyek
Apakah berier debu utuh dan di
segel
Apakah pekerja proyek memakai
tanda pengenal jika ada di dalam
proyek