Hari Ke 3 Materi Pradik Rekam Medis RSUD Dr. Soetomo Drg. Isdiah Primawati
Hari Ke 3 Materi Pradik Rekam Medis RSUD Dr. Soetomo Drg. Isdiah Primawati
REKAM MEDIS
RSUD DR. SOETOMO
SESUAI
TEPAT
LENGKAP
WAKTU
REKAM
MEDIK
OTENTIK TERBACA
AKURAT
REKAM MEDIS MEMILIKI ASPEK PENTING :
1. Aspek Administrasi
• Isi Rekam Medis menyangkut tindakan berdasar atas wewenang tanggungjawab sebagai
Tenaga Kesehatan, Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
2. Aspek Medis
• Catatan/Rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan/asuhan
yang harus diberikan kepada seorang pasien
3. Aspek Hukum
• Menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
4. Aspek Keuangan
• Mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar pembiayaan
REKAM MEDIS MEMILIKI ASPEK PENTING :
5. Aspek Penelitian
• Menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan
6. Aspek Pendidikan
• Menyangkut data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi
pengajaran dibidang kesehatan
7. Aspek Dokumentasi
• Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban serta laporan rumah sakit.
1. Legible (Dapat dibaca)
Rekam medis harus cukup jelas dibaca dan ditafsirkan.
3. Precise (Presisi)
Informasi yang didokumentasikan harus akurat, tepat dan pasti.
4. Complete (Lengkap)
Pendokumentasian klinis harus lengkap.
Kelengkapan termasuk autentifikasi dokter (jam, tanggal, tanda tangan)
5. Consistent (Konsisten)
Pendokumentasian klinis tidak bertentangan satu sama lain dalam catatan
perkembangan dari dokter yang satu dengan yang lainnya
6. Clear (Jelas)
Informasi yang diberikan tidak ambigu/tidak memiliki dua arti,
dapat dimengerti, tidak diragukan
YANG BENAR
:
SALAH “ADA”
‘TIDAK ADA”
“MENINGGAL”
https://bit.ly/buku-daftarsingkatan
Setiap tenaga kesehatan yang mengisi rekam medik elektronik harus memiliki username dan password
yang telah terdaftar.
Penggunaan username dan password merupakan bukti otentifikasi tenaga kesehatan dalam melakukan
pengisian rekam medik elektronik.
Setiap pencatatan (entry) ke dalam setiap formulir rekam medik di dalam EMR teridentifikasi secara
elektronik terkait waktu pencatatan (tanggal dan jam) dan nama PPA yang mengentry beserta jenis
profesinya sesuai dengan username dan password yang digunakan dalam mengakses EMR.
Koreksi pada pencatatan rekam medik elektronik dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan pemberi
layanan dan akan teridentifikasi oleh sistem setiap perubahan, koreksi, waktu (tanggal dan jam
perubahannya) dan identitas tenaga kesehatan yang melakukan koreksi melalui identifikasi username dan
password dalam EMR, ter-record dalam database Sistem
Akses EMR Menggunakan USER LOGIN berupa USERNAME dan PASSWORD
masing-masing PPA yang bersifat RAHASIA
EVALUASI
PENGISIAN REKAM MEDIS
Open Medical Record
Review (OMRR)
Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
1 : Tanggal Pembuatan Asesmen Awal Keperawatan 1x24 jam setelah Tanggal & Jam
Registrasi Rawat Inap
Tepat Waktu
0 : Tanggal Pembuatan Asesmen Awal Medis > 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap / Tidak Diisi
Asesmen Awal
3 1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Keperawatan Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
1 : Dibuat apabila terdapat masalah Gizi pada Pasien (Misal : Overweight dan Malnutrisi)
Sesuai 0 : Tidak Dibuat apabila terdapat masalah Gizi pada Pasien
(Misal : Overweight dan Malnutrisi)
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Lengkap
4 Asesmen Gizi 0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
Plan Of Care
1 : Tanggal Pembuatan Plan of Care 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap
Tepat Waktu
0 : Tanggal Pembuatan Plan of Care > 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
a. Dokter Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
5 Singkatan Tanda dan Singkatan
1 : Tanggal Pembuatan Plan of Care 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap
Tepat Waktu
0 : Tanggal Pembuatan Plan of Care > 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
b. Perawat Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
1 : Dibuat sebelum Tanggal dan Jam dilakukan tindakan
Kedokteran / Transfusi / Kemoterapi / Anestesi dan Sedasi
Persetujuan Tepat Waktu
0 : Dibuat setelah Tanggal dan Jam tindakan Kedokteran / Transfusi / Kemoterapi /
Tindakan Anestesi dan Sedasi (Tidak Diisi)
Kedokteran /
Transfusi / 1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Lengkap
Kemoterapi / 0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Anestesi dan Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan
Sedasi Kode, Simbol, Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan
6
Penolakan Singkatan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan
Tindakan 1 : Tulisan dapat dibaca, tidak ada penebalan tulisan, tata cara koreksi dicoret satu kali dan
Kedokteran / Keterbacaan dibubuhkan paraf.
Transfusi / 0 : Tulisan tidak dapat dibaca, ada penebalan tulisan, tata cara koreksi tidak sesuai.
Kemoterapi / 1 : Terdapat Tanda Tangan & Nama Terang Dokter; Pasien/Wali; Saksi Keperawatan;
Anestesi dan Saksi Keluarga sesuai dengan Tanggal dan Jam Tindakan Kedokteran / Transfusi
Sedasi / / Kemoterapi / Anestesi dan Sedasi
Resusitasi Valid
0 : Tidak terdapat Tanda Tangan & Nama Terang Dokter; Pasien/Wali; Saksi Keperawatan; Saksi
Keluarga sesuai dengan Tanggal dan Jam Tindakan Kedokteran / Transfusi / Kemoterapi / Anestesi
dan Sedasi atau Tidak Diisi
Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
1 : Dibuat sebelum Tanggal dan Jam dilakukan tindakan operasi
Tepat Waktu
0 : Dibuat setelah Tanggal dan Jam tindakan operasi / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Asesmen Pre Lengkap
7 0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Operasi
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
1 : Tanggal dan Jam Sign In sebelum Tanggal dan Jam dilakukan tindakan
operasi
Tepat Waktu
0 : Tanggal dan Jam Sign In setelah Tanggal dan Jam dilakukan tindakan operasi /
Tidak Diisi
1 : Dilakukan Klik Simpan Final oleh DPJP Operator 1x24 jam setelah Laporan Operasi
dibuat
Valid
9 Laporan Operasi 0 : Dilakukan Klik Simpan Final oleh DPJP Operator > 1x24 jam setelah Laporan Operasi
dibuat / Tidak di Klik Simpan Final
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
1 : Dibuat sesuai dengan Tanggal dan Jam Pasien Keluar Rumah Sakit (KRS)
Tepat Waktu
0 : Dibuat tidak sesuai dengan Tanggal dan Jam Pasien Keluar Rumah Sakit (KRS)
1 : Ditanda tangani oleh DPJP Utama Akhir yang merawat pasien sesuai dengan
Tanggal dan Jam KRS / Meninggal
Valid
0 : Ditanda tangani oleh DPJP Utama Akhir yang merawat pasien tidak sesuai dengan
Tanggal dan Jam KRS / Meninggal
Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
PenilaianOpen
Kelengkapan Pengisian
Medical Record Rekam Medis
Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
1 : Dibuat sesuai dengan Tanggal dan Jam pasien Keluar Rumah Sakit (KRS)
Tepat Waktu 0 : Dibuat tidak sesuai dengan Tanggal dan Jam pasien Keluar Rumah Sakit
(KRS) / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
1 : Sudah Muncul pada Dokumen Klinis di EMR
Checklist Valid
12 0 : Belum Muncul pada Dokumen Klinis di EMR
Pasien Pulang
Penggunaan
1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode,
Kode,
Simbol, Tanda dan Singkatan
Simbol,
0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode,
Tanda dan
Simbol,Tanda dan Singkatan
Singkatan
Formulir • Formulir Wajib yang harus ada untuk
Wajib semua jenis kasus Pasien
Jumlah Belum
Jumlah Terakomodir di Proses Form
No Jenis Formulir % % Diskusi Dgn % %
Form EMR Pengembangan Consent
User
1 Formulir Wajib 22 16 73% 1 4% 0 0% 5 23%
2 Formulir Khusus 90 22 24% 10 11% 36 40% 22 25%
Jumlah 112 38 34% 11 10% 36 32% 27 24%
10%
1 Asesmen Awal Kebidanan Ruang Bersalin RM 05 K
Formulir Wajib : 1 Formulir 2 Penandaan Lokasi RM 07b K
Formulir Khusus : 10 Formulir 3 Early Warning Sign Obstetric RM 07f K
Total : 11 4 Early Warning Sign Pediatric RM 07g K
5 Early Warning Sign Newborn RM 07h K
6 Anestesi dan Sedasi RM 08s K
Formulir Wajib
7 Jadwal Pemberian Kemoterapi RM 08v K
No Nama Formulir Kode
1 Rekam Pemberian Obat RM 11 8 Observasi Anestesi Lokal RM 08w K
9 RPO Sitostatika Injeksi atau Obat Injeksi RM 11b K
10 Surat Keterangan Penggunaan Alat Bantu Pernafasan
36 Formulir Khusus 32% 18
19
Identifikasi Bayi
Ballard Score
RM 05f K
RM 05g K
belum terakomodir dalam EMR 20 Grafik Fenton Bayi Laki-laki Prematur RM 05h K
21 Grafik Fenton Bayi Perempuan Prematur RM 05h K
22 Kurva Lubchenco RM 05i K
No Nama Formulir Kode
23 Monitoring Rawat Gabung Ibu – Anak RM 05j K
1 Asesmen Kebutuhan Rohani RM 05 K 24 Daftar Kontrol Istimewa Persalinan (Partogram) RM 05k K
2 Asesmen Awal Kedokteran Jiwa RM 05 K 25 Observasi dan Pemberian Cairan (Per Jam) RM 07 K
3 Asesmen Awal Medik Perawatan Intensif Dewasa RM 05 K
4 Asesmen Awal Pasien Kondisi Akhir Hayat RM 05 K 26 Perawatan Intensif RM 07a K
5 Asesmen Ulang Pasien Kondisi Akhir Hayat RM 05 K 27 Transfer Pelayanan dan Pengalihan DPJP Perawatan Intensif RM 07c K
6 Asesmen Awal Kedokteran Rehabilitasi Medik RM 05 K
7 Asesmen Awal Penyakit Dalam RM 05 K 28 Transfer Pelayanan dan Pengalihan DPJP Perawatan Intensif NICU RM 07d K
8 Asesmen Awal Paru RM 05 K
9 Asesmen Restrain (Pengekangan) RM 05 K 29 Code Blue RM 07e K
10 Asesmen Risiko Dekubitus RM 05 K 30 Transfer Antar Pelayanan dan Pengalihan DPJP RM 08b K
11 Asesmen Kulit dan Kelamin RM 05 K
12 Asesmen Infeksi RM 05 K 31 Observasi Transfusi Darah RM 08l K
13 Observasi Restrain (Pengekangan) Mekanik RM 05 K Verifikasi Pra Operasi dan Timbang Terima Untuk Keselamatan
32 RM 08p K
Observasi Cardiopulmonary By Pass & Observasi Selama Pembedahan di Kamar Operasi
14 RM 05 K
CPB 33 Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Akhir Hayat RM 08u K
15 Asesmen Awal Pasien Kritis RM 05 K
34 RPO Nutrisi Parenteral RM 11a K
16 Manajemen Nyeri RM 05a K
Skrining Risiko Malnutrisi Untuk Anak Usia 1 Bulan - 18 35 Surat Rujukan RM 13 K
17 RM 05e K 36 Rujukan Balik Antar Instansi RM 13a K
Tahun (Adaptasi Strong-Kids)
Formulir CONSENT Formulir Khusus
Keterkaitan dengan aspek legal & membutuhkan No Nama Formulir Kode
1 Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien RM 02a K
tandatangan basah 2 Permintaan Pelayanan Rohani RM 02b K
3 Persetujuan Pelepasan Informasi RM 02c K
Formulir Wajib : 5 Formulir 4 Persetujuan Subyek Penelitian RM 02d K
Formulir Khusus
Total
: 22 Formulir
: 27 Formulir 24% 5
6
7
8
Persetujuan Wali Subyek Penelitian
Pendelegasian dan Pengembalian Wewenang DPJP
Pernyataan Pemberian Bimbingan Rohani
Surat Keterangan dan Surat Perjanjian Pengambilan Bayi
RM 02e K
RM 04 K
RM 05 K
RM 05l K
9 Persetujuan Konsultasi atau Alih Rawat RM 08c K
10 Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan RM 08e K
Formulir Wajib Pernyataan Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran (Informed To
11 RM 08f K
NO Nama Formulir Kode Consent) &
Persetujuan Umum Saat Masuk Rumah Sakit (MRS) 12 Pernyataan Pemberian Informasi Transfusi (Informed To Consent) & RM 08g K
1 RM 02
dan Persetujuan Perawatan R
13 Pernyataan Pemberian Informasi Kemoterapi (Informed To Consent) &
2 Permintaan Privasi RM 02a M 08h K
Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pernyataan Pemberian Informasi Pengobatan High Risk (Informed To
14 RM 08i K
3 RM 04a Consent) &
(DPJP) Utama Pernyataan Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Sedasi dan
15 RM 08j K
Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Anestesi
4 RM 06
Pasien dan Keluarga 16 Penolakan Tindakan Kedokteran RM 08k K
17 Penolakan Transfusi RM 08k K
Rekonsiliasi Terapi dan Serah Terima Obat atau Alkes
5 RM 11a 18 Penolakan Kemoterapi RM 08k K
dari Pasien 19 Penolakan Pemberian Obat High Risk RM 08k K
20 Penolakan Tindakan Resusitasi Do Not Resuscitation (DNR) RM 08o K
21 Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri RM 12 K
22 RM 06l K FORM SCREENING KEWASPADAAN COVID-19
TERIMAKASIH