DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK

Foto 4x6
KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN DASUK

1. Nama : HOLIS, S.HI.

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Sumenep, 04 Maret 1982/40 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Alamat : Dusun Gunung Lanjang RT.001 RW.002 Desa
Bringin Kec. Dasuk Kab.Sumenep
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : NI’MATUS ZAHRAH
c. Jumlah Anak : 3 (Tiga)
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN Tambaksari III 1988-1994 Tahun
b. SMP : Nurul Huda I 1995-1998 Tahun
c. SMA/SMK : Nurul Huda I 1998-2001 Tahun
d. Diploma : ……………………………… …….-……. Tahun
e. Sarjana : Sekolah Tinggi Ilmu Syariah 2005-2009 Tahun
f. Magister : ……………………………… ……-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : Panwascam 2015 dan PPS 2018-2019 Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
BEM Mahasiswa Pengembangan dan Penelitian 2006-2009 Tahun
……………………………… ……………………………… ……-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ……-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ……-……. Tahun
 ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK.

Dasuk, 28 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(HOLIS, S.HI.)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan