YAYASAN RIANG GEMBIRA

Badan Hukum: Akte Notaris; Wahyu Kuncoro, SH, No : 21 Tgl 26 Oktober 2018
MADRASAH ALIYAH NU DARUT TA’LIM
Alamat : Jl. Majlis Ta’lim Dusun IV Desa Kundi Kec. Simpang Teritip Kab. Babar Kode Pos 33366Tlp/Hp : 085235748999

SURAT KETERANGAN KESEDIAAN MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : 000/SK/MA.NUDT/YRG/2022

Menindak lanjuti permohonan pindah Sekolah/Madrasah dari orang tua/wali dari peserta didik maka yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Aandri, S.K.M.
2. NIP :-
3. Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah Aliyah MANU Darut Ta’lim
4. NPSN : 70030997
5. NSM/NSS :

Menerangkan bahwa siswa :

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Bapak Kandung :
5. Alamat Rumah Sekarang :
6. NISL :-
7. NISN :
8. Kelas :
9. Semester :
10. Nama Sekolah/Madrasah Asal :
11. Nama Sekolah/Madrasah Tujuan : MA MANU Darut Ta’lim

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan formasi, pertimbangan dan kebijakan di
Madrasah/Sekolah yang saya pimpin masih dapat menerima mutasi masuk/pindahan peserta didik
sebagaimana tersebut diatas.
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kundi, 31 Agustus 2022

Kepala Sekolah/Madrasah,

Aandri, S.K.M.