Form 1

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH/MADRASAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah/Madrasah ...............
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
Pekerjaan : …………………………..
No. HP : ………………………….
Alamat : ......................................

Orang Tua / Wali Murid dari anak :

Nama : ............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................
No. Induk Siswa : ............................................
NISN : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Kelas : ............................................
Semester : ………………………………

Mengajukan permohonan pindah Sekolah/Madrasah, untuk anak tersebut di atas ke

Sekolah/Madrasah .................................... yang beralamat
di ...................................................................... dengan alasan ...................................................
(Terlampir : Surat Keterangan Kesediaan Menerima Siswa Pindahan dari Madrasah/Sekolah yang akan
dituju – Form 2)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

................,...................................
Hormat Kami

(nama & tanda tangan orangtua/wali)