Banjarmasin, ................

 2015 

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Kalimantan Selatan

Melalui Kepala ........................

..................................................
di-
    Banjarmasin

Dengan hormat,
Dengan ini diberitahukan bahwa saya yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama                             : .........................
NIP                                : ........................
Pangkat (Gol/Ruang)    : ........................
Jabatan                          : ........................
Pada hari ................... tanggal ........... bulan .................... 20..., terlambat masuk kerja
(tidak apel pagi) karena ada keperluan/musibah ..............................

Demikian disampaikan untuk bapak ketahui dan sebelumnya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui :
Kepala ........................ Hormat saya,

........................
NIP. ........................ ........................