PENGKAJIAN KUALITAS

TIDUR

Petunjuk Umum :
A. Data Demografi
Inisial Responden :
1. Usia Ibu :
2. Usia Suami :
3. Pendidikan terakhir Ibu:
a. SMA
b. Diploma
c. Sarjana
4. Pendidikan terakhir Suami:
a. SMA
b. Diploma
c. Sarjana
5. Pekerjaan Ibu :
a. Ibu Rumah tangga
b. Pegawai
c. Wiraswasta
6. Pekerjaan Suami :
a. Pegawai
b. Pekerja
c. Wiraswasta
d. Lainnya :….
7. Pendapatan keluarga menurut
pendapat Ibu:
a. Berkecukupan
b. Sedang
c. Kurang dari Cukup
 Instruksi :
Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur hanya selama 1 bulan terakhir
saja. Jawaban Anda harus menunjukkan pengulangan yang paling tepat dari sebagian siang
dan malam hari pada bulan lalu. Jawablah semua pertanyaan.
1. Selama 1 bulan terakhir, pada pukul berapa Anda biasanya tidur di malam hari?
……………………
2. Selama 1 bulan terakhir, berapa lama (dalam menit) Anda membutuhkan wantu untuk dapat
tertidur di malam hari ?
…………………….
3. Selama 1 bulan terakhir, pada pukul berapa Anda biasanya bangun tidur di pagi hari?
……………………
4. Selama 1 bulan terakhir, berapa jam Anda dapat tidur nyenyak di malam hari ? (ini mungkin
berbeda dengan jumlah waktu yang dihabiskan saat tidur)
……………………

5. Selama 1 bulan terakhir, Tidak Kurang 1 atau 2 3 kali atau

seberapa sering Anda terjadi dari 1 kali kali dalam lebih
mengalami gangguan tidur, selama 1 dalam seminggu dalam
yang disebabkan karena.. bulan seminggu seminggu
terakhir

a. Tidak dapat tidur dalam

waktu 30 menit
b. Terbangun di tengah
malam atau sangat pagi
c. Terbangun karena ingin ke
toilet
d. Tidak dapat bernapas
dengan nyaman
e. Batuk atau mendengkur
dengan keras
f. Merasa sangat kedinginan

g. Merasa sangat kepanasan

h. Mimpi buruk

i. Merasa nyeri

j. Alasan lain, jelaskan :

…………………….
…………………….

Tidak Kurang 1 atau 2 3 kali atau

terjadi dari 1 kali kali dalam lebih
selama 1 dalam seminggu dalam
bulan
 terakhir seminggu seminggu

6. Selama 1 bulan terakhir,

seberapa sering Anda
mendapatkan masalah agar
tetap terjaga saat berkendara,
makan, atau ketika melakukan
aktivitas social
7. Selama 1 bulan terakhir,
seberapa sering Anda
mengkonsumsi obat tidur
(resep ataupun dari toko)
Tidak Hanya Agak Masalah
menjadi masalah menjadi besar
masalah kecil masalah

8. Selama 1 bulan terakhir,

seberapa berat bagi Anda agar
tetap antusias/bersemangat
dalam mengerjakan sesuatu
Sangat Cukup Cukup Sangat
baik baik buruk buruk

9. Selama 1 bulan terakhir,

bagaimana Anda menilai
kualitas tidur Anda secara
umum
Tidak Ada Ada, Ada,
ada namun di dalam satu teman satu
teman kamar di kamar tempat
tidur atau kamar namun tidur
teman yang berbeda
sekamar berbeda tempat
tidur

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian yang berjudul “Gambaran

Kualitas Tidur Ibu Hamil Trimester Tiga Di Puskesmas Padangmatinggi Kota

Padangsidimpuan Tahun 2020”. Maka saya bersedia tanpa paksaan dari pihak manapun

menjadi responden dalam penelitian ini.

Puskesmas Padangmatinggi, Agustus 2020

Responden

( ………………... )