SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Zulfianur
Pekerjan : Polisi
Alamat : Ds. Janju Rt.02

Adalah Orang Tua/ Wali dari Mahasiswa An:

Nama :Syindi Devi Wahdaniah
Nim : P07220217032
Semester : 8 (VIII)
Program Studi : Sarjana Terapan KeperawatanTk.4

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Praktik Belajar Klinik (PBK) di wahana
praktik (Rumah Sakit dan Puskesmas) pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021
yang akan dimulai pada tanggal 22 Maret 2021 dengan ini saya menyatakan.

SETUJU / TIDAK SETUJU*)

Dengan segala konsekuensi pada proses akademik yang berlaku dilingkungan Poltekkes
Kemenkes Kalimantan Timur.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar sesungguhnya, untuk di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Samarinda, 14 Maret 2021

Orang Tua/ Wali,

______________________________
Zulfianur

(*) Coret yang tidak perlu.