PANEL EXPERT

Asuhan Keperawatan Pasien Ny. M dengan Cholelitiasis di Ruang

Cempaka RS. AWS Samarinda

logo

Disusun oleh:
BAB 1
Kelompok 2
BAB 1i
BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Latar belakang
BAB 1

Cholelitiasis merupakan endapan satu atau lebih komponen diantaranya empedu

kolesterol, billirubin, garam, empedu, kalsium, protein, asam lemak, dan fosfolipid. Batu
empedu biasanya terbentuk dalam kantung empedu terdiri dari unsur-unsur padat yang
membentuk cairan empedu, batu empedu memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang
sangat bervariasi.

Cholelitiasis adalah 90% batu kolesterol dengan komposisi kolesterol lebih dari 50%,
atau bentuk campuran 20-50% berunsurkan kolesterol dan predisposisi dari batu
kolesterol adalah orang dengan usia yang lebih dari 40 tahun, wanita, obesitas, kehamilan,
serta penurunan berat badan yang terlalu cepat (Cahyono, 2015).

BAB 1i
BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Rumusan Masalah
BAB 1

Bagaimanakah penerapan secara nyata asuhan keperawatan pada

pasien Cholelitiasis di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda

BAB 1i
BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Tujuan Penulisan
BAB 1

Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran nyata dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. M
dengan Cholelitiasis di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

Tujuan Khusus
Memperoleh pengalaman nyata dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. M dengan Cholelitiasis ,
dan menganalisa kesenjangan-kesenjangan antara teori dan kasus khususnya dalam hal ini:
• Melakukan pengkajian pada klien dengan Cholelitiasis
• Menegakkan diagnosa keperawatan pada klien dengan Cholelitiasis
• Menyusun perencanaan asuhan keperawatan
• Melaksanakan implementasi keperawatan
• Melakukan evaluasi pada klien dengan Cholelitiasis

BAB 1i
BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Definisi
BAB 1 BAB 1i
Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di
dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu
kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu (Wibowo, 2012).

Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah hati yang mengonsentrasikan dan
menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam usus. Kebanyakan batu duktus koledokus berasal
dari batu kandung empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu. Batu
empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya
penyempitan saluran.

Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dinding kandung empedu, sehingga menyebabkan
terjadinya statis dan dengan demikian menaikkan batu empedu. Infeksi dapat disebabkan kuman yang
berasal dari makanan. Infeksi bisa merambat ke saluran empedu sampai ke kantong empedu. Penyebab
paling utama adalah infeksi di usus. Infeksi ini menjalar tanpa terasa menyebabkan peradangan pada
saluran dan kantong empedu sehingga cairan yang berada di kantong empedu mengendap dan
menimbulkan batu
BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Anatomi
BAB 1 BAB 1i
Kandung empedu bentuknya seperti kantong,
organ berongga yang panjangnya sekitar 10 cm,
terletak dalam suatu fossa yang menegaskan
batas anatomi antara lobus hati kanan dan kiri.
Kandung empedu merupakan kantong berongga
berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat
tepat di bawah lobus kanan hati.

Kandung empedu mempunyai fundus, korpus,

dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu
dari kandung empedu yang sedikit memanjang di
atas tepi hati.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Anatomi
BAB 1 BAB 1i
Struktur empedu

Kandung empedu adalah kantong yang berbentuk bush pir yang

terlerak pada permukaan visceral. Kandung empedu diliputi oleh
peritoneum kecuali bagian yang melekat pada hepar, terletak pada
permukaan bawah hati diantara lobus dekstra dan lobus quadratus
hati.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Anatomi
BAB 1 BAB 1i
Empedu terdiri dari:

• Fundus Vesika fela:

Berbentuk bulat, biasanya menonjol di bawah tepi inferior hati, berhubungan dengan
dinding anterior abdomen setinggi rawan ujung kosta IX kanan.

• Korpus vesika fela:

Bersentuhan dengan permukaan visceral hati mengarah ke atas ke belakang dan ke
kiri.

• Kolum vesika felea:

Berlanjut dengan duktus sistikus yang berjalan dengan omentum minus bersatu
dengan sisi kanan duktus hepatikus komunis membentuk doktus koledukus.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Anatomi
BAB 1 BAB 1i
Cairan Empedu

Cairan empedu merupakan cairan yang kental berwarna

kuning keemasan (kuning kehijauan) yang dihasilkan terus
menerus oleh sel hepar lebih kurang 500-1000ml sehari.
Empedu merupakan zat esensial yang diperlukan dalam
pencernaan dan penyerapan lemak.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Anatomi
BAB 1 BAB 1i
Empedu terdiri dari:

• Fundus Vesika fela:

Berbentuk bulat, biasanya menonjol di bawah tepi inferior hati, berhubungan dengan
dinding anterior abdomen setinggi rawan ujung kosta IX kanan.

• Korpus vesika fela:

Bersentuhan dengan permukaan visceral hati mengarah ke atas ke belakang dan ke
kiri.

• Kolum vesika felea:

Berlanjut dengan duktus sistikus yang berjalan dengan omentum minus bersatu
dengan sisi kanan duktus hepatikus komunis membentuk doktus koledukus.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Anatomi
BAB 1 BAB 1i
Cairan Empedu

Cairan empedu merupakan cairan yang kental berwarna kuning

keemasan (kuning kehijauan) yang dihasilkan terus menerus oleh
sel hepar lebih kurang 500-1000ml sehari. Empedu merupakan zat
esensial yang diperlukan dalam pencernaan dan penyerapan lemak.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Anatomi
BAB 1 BAB 1i
Saluran Empedu

Saluran empedu berkumpul menjadi duktus hepatikus kemudian

bersatu dengan duktus sistikus, karena akan tersimpan dalam
kandung empedu. Empedu mengalami pengentalan 5-10 kali,
dikeluarkan dari kandung empedu oleh aksi kolesistektomi, suatu
hormon yang dihasilkan dalam membran mukosa dari bagian atas
usus halus tempat masuknya lemak. Kolesistokinin menyebab kan
kontraksi otot kandung empedu.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Klasifikasi
BAB 1 BAB 1i

• Batu Kolestrol
Biasanya berukuran beasar, soliter, berstruktur bulat atau oval, berwarna
kuning pucat dan seringkali mengandung kalsium dan pigmen.

• Batu pigmen
Terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion (bilirubinat, karbonat,
fosfat, atau asam lemak rantai panjang). Batu-batu ini cenderung
berukuran kecil, multipel, dan berwarna hitam kecoklatan, batu pigmen
berwarna coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronis (batu semacam
inilebih jarang di jumpai).

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Etiologi
BAB 1 BAB 1i

Berbagai faktor yang mempengaruhi pembentukan batu empedu,

diantaranya:

• Eksresi garam empedu

• Kolesterol empedu
• Substansia mukus
• Pigmen empedu
• Infeksi

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Faktor Resiko
BAB 1 BAB 1i

Faktor resiko untuk kolelitiasis, yaitu:

• Usia
• Jenis Kelamin
• Berat badan (BMI)
• Makanan
• Aktifitas Fisik
• Nutrisi Intravena Jangka Lama

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Manifestasi
BAB 1 BAB 1i

1. Sebagian bersifat asimtomatik

1. Nyeri tekan kuadran kanan atas atau midepigastrik samar yang menjalar ke punggung
atau region bahu kanan
2. Sebagian klien rasa nyeri bukan bersifay kolik melainkan persisten
3. Mual dan muntah serta demam
4. Icterus obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan
gejala yang khas
5. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat
urine berwarna sangat gelap.
6. Regurgitas gas: flatus dan sendawa
7. Defisiensi vitamin obstruksi aliran empedu juga akan membantu absorbsi vitamin A, D,
E, K yang larut lemak.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Patofisiologi
BAB 1 BAB 1i
Empedu adalah satu-satunya jalur yang signifikan untuk mengeluarkan kelebihan kolesterol dari tubuh,
baik sebagai kolesterol bebas maupun sebagai garam empedu. Hati berperan sebagai metabolisme lemak.
Kira-kira 80 persen kolesterol yang disintesis dalam hati diubah menjadi garam empedu, yang sebaliknya
kemudian disekresikan kembali ke dalam empedu sisanya diangkut dalam lipoprotein, dibawa oleh darah ke
semua sel jaringan tubuh.
Etiologi batu empedu masih belum diketahui sempurna. Batu empedu kolesterol dapat terjadi karena
tingginya kalori dan pemasukan lemak. Konsumsi lemak yang berlebihan akan menyebabkan penumpukan
di dalam tubuh sehingga sel-sel hati dipaksa bekerja keras untuk menghasilkan cairan empedu. Kolesterol
yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu dengan cara yang belum dimengerti sepenuhnya.
Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan bahan
pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigmen dan batu campuran. Faktor yang mempengaruhi
pembentukan batu antara lain adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang
tidak sempurna dan konsentrasi kaslium dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan
gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 WOC
BAB 1 BAB 1i

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Penatalaksanaan
BAB 1 BAB 1i
1. Penanganan Non Bedah
• Disolusi Medis
Oral dissolution therapy adalah cara penghancuran batu dengan pemberian obat-obatan oral.
• ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
Batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon ekstraksi melalui
muara yang sudah besar menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja.
• ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) adalah pemecahan batu dengan gelombang suara.
2. Penanganan Bedah
• Kolesistektomi laparaskopik
Indikasi pembedahan karena menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu
besar, berdiameter lebih dari 2cm.
• Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan klien dengan kolelitiasis sitomatik.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Pem. Diagnostik
BAB 1 BAB 1i
a) Pemeriksan sinar-X abdomen, dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan akan penyakit kandung
empedu dan untuk menyingkirkan penyebab gejala yang lain.
b) Ultrasinografi, pemeriksaan USG telah menggantikan pemeriksaan kolesistografi oral karena
dapat dilakukan secara cepat dan akurat, dan dapat dilakukam pada penderita disfungsi hati
dan ikterus.
c) Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografi. Koleskintografi menggunakan
preparat radioaktif yang disuntikkan secara intravena.
d) ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography), pemeriksaan ini meliputi insersi
endoskop serat-optim yang fleksibel ke dalam eksofagus hingga mencapai duodenum pars
desendens
e) Kolangiografi Transhepatik Perkutan, pemeriksaan dengan cara menyuntikkan bahan kontras
langsung ke dalam percabangan bilier.
f) MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography), merupakan teknik pencitraan dengan
gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrumen, dan radiasi ion.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Komplikasi
BAB 1 BAB 1i
• Kolesistis
Peradangan kandung empedu, saluran kandung empedu tersumbat oleh batu empedu,
menyebabkan infeksi dan peradangan kandung empedu.
• Kolangitis
peradangan pada saluran empedu, terjadi karena infeksi yang menyebar melalui saluran-
saluran dari usus kecil setelah saluran-saluran menjadi terhalang oleh sebuah batu
empedu.
• Hidrops
Obstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan hidrops kandung empedu.
Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan akut dan sindrom yang berkaitan dengannya.
• Empiema
Pada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini dapat membahayakan jiwa
dan membutuhkan kolesistektomi darurat segera.

BAB ii1
BAB 1v
BAB v
 Pengkajian
BAB 1 BAB 1i ASKEP
• Identitas pasien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tinggal, tempat tanggal lahir, pekerjaan dan pendidikan.
Kolelitiasis biasanya ditemukan pada 20-50 tahun dan lebih sering terjadi anak perempuan pada dibanding anak laki –
laki
• Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang
klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan atas, dan mual muntah.
• Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST
2) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
3) Riwayat kesehatan keluarga (genogram)
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit kolelitiasis. Penyakit kolelitiasis tidak
menurun, karena penyakit ini menyerang sekelompok manusia yang memiliki pola makan dan gaya hidup yang
tidak sehat.

BAB 1v
BAB v
 Pengkajian
Pengkajian
BAB
BAB11 BAB ASKEP
BAB1i1i ASKEP
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum :
1) Keadaan Umum :
- Penampilan umum
- Penampilan umum
Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan klien.
Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan klien.
- Kesadaran
- Kesadaran
Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas keadaan klien.
Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas keadaan klien.
- Tanda-tanda Vital
- Tanda-tanda Vital
Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi.
Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi.
2) Sistem endokrin
2) Sistem endokrin
Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu. Biasanya Pada penyakit ini kantung empedu dapat
Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu. Biasanya Pada penyakit ini kantung empedu dapat
terlihat dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan pada kandung empedu.
terlihat dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan pada kandung empedu.
• Pola Aktivitas
• oPola Aktivitas
Nutrisi : Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan
o Nutrisi : Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan
o Aktivitas : Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan aktivitas dan anjuran bedrest
o Aktivitas : Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan aktivitas dan anjuran bedrest
o Aspek psikologis : Kaji tentang emosi, pengetahuan terhadap penyakit, dan suasana hati
o Aspek psikologis : Kaji tentang emosi, pengetahuan terhadap penyakit, dan suasana hati
o Aspek penunjang : - Hasil pemeriksaan Laboratorium (bilirubin, amylase serum meningkat)
o Aspek penunjang : - Hasil pemeriksaan Laboratorium (bilirubin, amylase serum meningkat)
- Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter.
- Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter.

BAB
BAB1v
1v BAB v
 Diagnosa
BAB 1 BAB 1i ASKEP

• Masalah Keperawatan Pre-Operatif

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Inflamasi) (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan (D.0019)
5. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan asites (D.0036)
6. Resiko syok (Hipovolemik) berhubungan dengan kekurangan volume cairan
(D.0039)
• Masalah keperawatan pada Post operatif :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur infansif (D.0142)

BAB 1v
BAB v
 Intervensi
BAB 1 BAB 1i ASKEP
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Tingkat Nyeri (L.08006) Manajeman Nyeri (I.08238)
fisiologis (D.0077) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
a. Keluhan nyeri menurun (5) 4. Identifikasi asur yang memperberat dan memperingan nyeri
b. Meringis menurun (5) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
c. Sikap protektif menurun (5)
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
d. Gelisah menurun (5) 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
e. Kesulitan tidur menurun (5) 9. Monitor efek samping penggunaan asurve
f. Frekuensi nadi membaik (5) Terapeutik
10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
  (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
11. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan asurve secara tepat
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian asurve, jika perlu

BAB 1v
BAB v
 Intervensi
BAB 1 BAB 1i ASKEP
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (I.06171)
gangguan musculoskeletal (D.0054) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
a. Pergerakan ekstermitas meningkat (5) 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
b. Kekuatan otot meningkat (5) memulai ambulasi
c. Rentang gerak (ROM) meningkat (5) 4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
d. Nyeri menurun (5) Terapeutik
e. Kelemahan fisik menurun (5) 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
  (mis. Tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
5. Anjurkan melakukan ambulasi dini
6. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)

BAB 1v
BAB v
 Intervensi
BAB 1 BAB 1i ASKEP
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (I.15506)
(D.0130) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan 1. Identifikasi penyebab hipertermia
kriteria hasil: 2. Monitor suhu tubuh
a. Menggigil menurun (5) 3. Monitor kadar elektrolit
b. Suhu tubuh membaik (5) 4. Monitor Haluan urine
c. Suhu kulit membaik (5) 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
  Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi area permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
Edukasi
6. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

BAB 1v
BAB v
 Intervensi
BAB 1 BAB 1i ASKEP
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
ketidakmampuan mencerna makanan (D.0019) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan 1. Identifikasi status nutrisi
kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
a. Porsi makan yang dihabiskan meningkat (5) 3. Monitor asupan makanan
b. Betat badan atau IMT meningkat (5) 4. Monitor berat badan
c. Frekuensi makan meningkat (5) 5. Monitor adanya mual dan muntah
d. Nafsu makan meningkat (5) Terapeutik
  1. Sediakan makanan yang tepat sesuai dengan
kondisi pasien
2. Berikan pujian pada pasien atas peningkatan
yang dicapai
Edukasi
6. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrient untuk pasien

BAB 1v
BAB v
 Intervensi
BAB 1 BAB 1i ASKEP
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

5. Risiko ketidakseimbangan cairan ditandai dengan Keseimbangana cairan (L.03020) Manajemen Cairan (I.03098)
peradangan pankreas (D.0036) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan 1. Monitor status hidrasi
kriteria hasil: 2. Monitor berat badan harian
a. Asupan cairan meningkat (5) 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Haluan urine meningkat (5) 4. Monitor status dinamik
c. Edema menurun (5) Terapeutik
d. Asites menurun (5) 1. Catat intake output dan balance cairan
  2. Berikan asupan cairan sesuai dengan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

BAB 1v
BAB v
 Intervensi
BAB 1 BAB 1i ASKEP
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

6. Risiko syok ditandai dengan kekurangan volume Tingkat syok (L.03032) Pencegahan Syok (I.02068)
cairan (D.0039) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan 1. Monitor status kardiopulmonal
kriteria hasil: 2. Monitor status oksigenasi
a. Kekuatan nadi meningkat (5) 3. Monitor status cairan
b. Akral dingin menurun (5) 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
c. Pucat menurun (5) Terapeutik
d. Haus menurun (5) 1. Pasang jalur iv, jika perlu
e. Konfusi menurun (5) 2. Pasang kateter urine untuk menilai produksi
  urine
Edukasi
3. Jelaskan factor risiko penyebab syok
4. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
kolaborasi pemberian produk darah

BAB 1v
BAB v
 Intervensi
BAB 1 BAB 1i ASKEP
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

7. Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur Status Nutrisi (L.03030) Pencegahan Infeksi (I.14539)
invasive (D.0142) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
kriteria hasil: Terapeutik
a. Porsi makan yang dihabiskan meningkat (5) 2. Berikan perawatan luka pada area edema
b. Betat badan atau IMT meningkat (5) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
c. Frekuensi makan meningkat (5) pasien dan lingkungan pasien
d. Nafsu makan meningkat (5) 4. Pertahankan Teknik aseptik
  Edukasi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Jelaskan cara mencuci tangan yang benar
7. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
8. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 

BAB 1v
BAB v
 Implementasi
BAB 1 BAB 1i ASKEP

Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan oleh

perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang
sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan (Nursallam, 2011).

BAB 1v
BAB v
 Evaluasi
BAB 1 BAB 1i ASKEP

Evaluasi Menurut Nursalam (2011), evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu :

• Evaluasi formatif
Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi dilakukan sampai
dengan tujuan tercapai.
• Evaluasi sumatif
Evaluasi ini merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini
menggunakan SOAP.

BAB 1v
BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN PENGKAJIAN

Pengkajian pada Ny. M didapatkan data pasien dengan kesadaran kompos mentis, dengan hasil GCS normal yaitu 15.
Pasien terpasang IVFD RL 20 tpm ditangan kiri. Komunikasi verbal baik.
1. Dari hasil pengkajian Ny. M data yang muncul menurut (Nurarif & Kusuma, 2013) dan (Barbara, 1999) adalah:
a) Distress epigastric (begah, distensi abdomen, nyeri tidak jelas pada kuadran kanan atas) setelah makan
makanan banyak mengandung lemak. Pada saat pengkajian pasien Ny. M mengatakan nyeri di perut kanan atas
bertambah jika setelah makan makanan yang berlemak dengan rasa seperti ditusuk, skala nyeri 5 (sedang) dan
rasa nyeri yang dirasakan hilang timbul. Hal tersebut terjadi diakibatkan karena penumpukan lemak yang
menyebabkan terjadinya penyumbatan pada empedu.
b) Perubahan warna urine. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna gelap. Pada saat
pengkajian urine pasien Ny. M berwarna kuning pekat. Hal ini disebabkan fungsi utama empedu adalah
membantu pencernaan dan penyerapan lemak serta pembuangan limbah tertentu dalam tubuh. Terutama
hemoglobin berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol yang dimana meningkatan
larutan kolesterol, lemak dan vitamin.
c) Ikterik. Pada saat pengkajian pasien Ny. M mengalami ikterik pada sklera kedua matanya. Ikterik terjadi akibat
adanya penimbunan pigmen empedu dimana obstruksi pengaliran getah empedu ke duodenum akan
mengakibatkan gejala yang khas, yaitu getah empedu yang tidak lagi dibawa ke duodenum akan diserap oleh
darah yang mengakibatkan membrane mukosa berwarna kuning.

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN PENGKAJIAN

d) Kolik Bilier. Pasien Ny. M mengalami nyeri pada bagian perut atas, hilang timbul dengan durasi ± 5
menit setelah mengkonsumsi makanan berlemak, Ny. M juga merasa gelisah dan tidak menemukan
posisi yang nyaman. Kolik bilier sendiri terjadi akibat distensi empedu dan terjadinya pergerakan
atau perpindahan batu empedu tersebut.
e) Mual dan muntah. Ny. M mengeluh mengalami mual dan muntah setelah makan. Hal ini diakibatkan
oleh terjadinya peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat iritatif di saluran cerna sehingga
merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan system saraf parasimpatis sehingga terjadi
penurunan peristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan makanan tertahan di
lambung dan peningkatan rasa mual yang mengaktikan pusat muntah di medula oblongata dan
pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot-
otot abdomen dan diafragma sehingga menyebabkan muntah.

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN PENGKAJIAN

2. Data yang muncul menurut (Nurarif & Kusuma, 2013) dan (Barbara, 1999) tetapi tidak ditemukan pada
kasus Ny. M adalah:
a) Demam, demam pada kolelitiasis terjadi karena adanya proses infeksi. Pasien Ny. M tidak
mengalami demam karena riwayat pengobatan antipiretik yang telah dikonsumsi sebelumnya dan
pasien sebelumnya telah mengalami infeksi pada empedunya namun proses infeksi itu terus
berjalan hingga terjadi inflamasi. Hasil pemeriksan laboratorium leukosit 18.9 103/µl dengan nilai
normal 4.8 – 10.8 103/µl dan platelet 593 103/µl dengan nilai normal 150 – 450 103/µl dimana hasil
pemeriksan tersebut pada keduanya mengalami peningkatan, pada hasil pengukuran suhu tubuh
didapatkan suhu 36.4°C itu dikarenakan pasien telah melalui masa inflamasinya dan telah
mengkonsumsi obat dengan riwayat pengobatan paracetamol.

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Setelah dilakukan pengumpulan data pada Ny. M dan dilakukan analisa, penulis menemukan ada lima
diagnosis keperawatan yang muncul.
1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (kolelitiasis) dibuktikan dengan mengeluh
nyeri.
2) Nausea berhubungan dengan gangguan biokimiawi (peningkatan SGPT dan SGOT) dibuktikan dengan
mengeluh mual dan merasa ingin muntah setelah makan.
3) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan dengan merasa bingung dan
tampak gelisah. Diagnosis ansietas muncul karena kurangnya informasi yang diperoleh dan dipengaruhi
pula oleh tingkat Pendidikan pasien yaitu Sekolah Menengah Pertama. Frekuensi nadi pasien 102 x/m
dengan tekanan darah 150/70 mmHg.
4) Risiko Perdarahan dibuktikan dengan gangguan koagulasi. Diagnosis risiko perdarah muncul karena
dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium pasien yaitu laju endap darah dengan nilai ≥ 26 mm/jam, nilai
normal 0-20 mm/jam dan pasien telah mendapatkan terapi transfusi darah TKP sebanyak 8 kolf.
5) Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan dibuktikan dengan faktor mekanis (gesekan) pasien menggaruk
kulit tubuh.
BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v

PEMBAHASAN PERENCANAAN

Pada tahap perencanaan asuhan keperawatan Ny. M dengan cholelitiasis di ruang

Cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, penulis menggunakan hierarki maslow
yaitu dengan melihat kebutuhan dasar manusia. Pada penentuan penulis menggunakan
batasan waktu yang jelas, hal ini dimasksudkan untuk memudahkan kapan evaluasi proses
dan hasil akan dilakukan. Rencana keperawatan untuk masing-masing diagnosis pada
kasus ini disusun mengacu pada masalah atau respon utama pasien dengan tidak
mengesampingkan perkembangan keadaan pasien.

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN PERENCANAAN

Nausea berhungan dengan efek agen fisiologis dibuktikan dengan mengeluh mual
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Observasi:

- Monitor asupan dan keluarnyamakanan dan cairan serta kebutunan kalori
Kriteria hasil :  Terapeutik:
- Timbang berat badan secara rutin
- Nafsu makan meningkat
- Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahrga) yang
- Keluhan mual menurun
sesuai
- Perasaan ingin muntah menurun
- Lakukan kontak perilaku (mis. target berat badan,
tanggung jawab perilaku)
- Dadampingi ke kamar mandi untuk pengamatan
penlaku memuntahkan kembali makanan
- Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku
- Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
- Rencanakan program pengobatan untuk perawatan drumah (mis medis
konseling)
 Edukasi
- Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaandan situsi pemicu
pengeluaran makanan (mis pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas
berlebihan)
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan kebutuhan kalori dan
pilihan makanan

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN PERENCANAAN

Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (kolelitiasis) dibuktikan dengan mengeluh nyeri.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam diharakan nyeri menurun  Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Frekuensi nadi membaik - Identifikasi respons nyeri non verbal
- Pola napas membaik - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
- Gelisah menuru nyeri
- Kesulitan tidur menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurang rasa nyeni
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN PERENCANAAN

Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan dengan merasa bingung dan tampak
gelisah Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan tingkat ansietas menurun
Kriteria Hasil :
- Perilaku geisah menurun
- Perilaku tegang menurun
- Konsentrasi membaik
- Pola tidur membaik
Intervensi
 Observasi:
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas
 Terapeutik:
- Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Latih teknik relaksasi

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN PERENCANAAN

Risiko Perdarahan dibuktikan dengan gangguan koagulasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 kehilangan darah Observasi:
baik internal maupun eksternal menurun
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
Kriteria hasil :  Monitor nilai hemoglobin/hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vita ortostatik
-tekanan darah dalam batas normal  Monitor koagulasi
Terapeutik
-suhu tubuh membaik
 Batasi tindakan invasif, jika perlu
-perdarahan pervaginam menurun  Pertahankan bedrest selama perdarahan
 Gunakan kasur pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

 Anjurkan pemberian produk darah, jika perlu
 Anjurkan pemberian pelunak tinja, jika perlu

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN PERENCANAAN

Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan dibuktikan dengan faktor mekanis (gesekan) pasien menggaruk kulit tubuh
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat Observasi:

Kriteria hasil:  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

Terapeutik:
-Perdarahan menurun
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
-Nyeri menurun  Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
-Hematoma menurun Edukasi

 Anjurkan menggunakan pelembab

 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dan menggunkan sabun secukupnya
Observasi:

 Monitor karakteristik luka

 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:

 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur debridement

 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v

PEMBAHASAN PELAKSANAAN

Asuhan keperawatan Ny. M dengan cholelitiasis di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda dilakukan selama 3 hari. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan ini
sesuai dengan kriteria waktu atau target dalam perencanaan asuhan keperawatan yang
telah diprogramkan oleh penulis yaitu mulai dari tanggal 30 November 2021 sampai 02
Desember 2021.

Dalam melaksanakan tindakan keperawatan, penulis menyesuaikan kondisi pasien, sarana

dan prasarana yang ada di bangsal perawatan, juga bekerjasama dengan pasien, keluarga
dan perawat ruangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini sehingga dapat
melaksanakan sesuai target yang direncanakan. Pasien kooperatif, alat tersedia lengkap,
keluarga pasien antusias mengikuti saran perawat, berkerjasama dengan tim medis dalam
perawatan.
BAB v
 Pembahasan
BAB 1 BAB 1i ASKEP BAB 1v
PEMBAHASAN EVALUASI

Dalam melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien Ny. M dengan cholelitiasis hari ketiga
digunakan evaluasi proses dan evaluasi hasil.

• Pada diagnosis keperawatan nyeri akut terjadi perubahan namun tidak signifikan pada pasien karena
dari kriteria hasil pasien masih mengatakan nyeri walaupun tingkat nyeri sedikit berkurang.
• Pada diagnosis keperawatan nausea terjadi perubahan namun tidak signifikan karena dari kriteria hasil
pasien masih mengatakan merasa mual dan nafsu makan cukup meningkat.
• Pada diagnosis keperawatan ansietas masalah telah teratasi. Pasien mengatakan sudah lebih tenang dan
akan menjalani perawatan yang dianjurkan hingga sembuh
• Pada diagnosis keperawatan risiko perdarahan masalah ini tidak menjadi aktual, karena akral pasien
hangat, nadi kuat, hasil lab INR: 3.34 dan PT: 32.1.
• Pada diagnosis keperawatan risiko gangguan integritas kulit/jaringan masalah belum menjadi aktual,
karena belum ditemukan tanda/atau gejala mayor dan minor gangguan integritas kulit/jaringan pada
pasien walaupun pasien masih mengeluh wajah dan tangan gatal tetapi sudah berkurang

BAB v
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DI MICROSOFT WORD

Terima Kasih