Nama : Luthfia Aulia al-Azizah NIK : 3202436402990001 Tempat, Tanggal lahir : Ciamis 24 Februari 1999 Alamat : Dusun Garahang Rt 027 Rw 012 Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa barat
dan ibu kandung saya :
Nama : Elah Nurlaela NIK : 3202436003780001 Tempat, Tanggal lahir : Ciamis 20 Maret 1978 Alamat : Kp. Sikluk Rt 014 Rw 006 Desa Tegallega Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat
Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa :
Saya dan ibu kandung saya merupakan warga dari Dusun Garahang Rt 027 Rw 012 Ketua Rt Ketua Rw