Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Luthfia Aulia al-Azizah
NIK : 3202436402990001
Tempat, Tanggal lahir : Ciamis 24 Februari 1999
Alamat : Dusun Garahang Rt 027 Rw 012 Desa Panjalu Kecamatan
Panjalu Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa barat

dan ibu kandung saya :


Nama : Elah Nurlaela
NIK : 3202436003780001
Tempat, Tanggal lahir : Ciamis 20 Maret 1978
Alamat : Kp. Sikluk Rt 014 Rw 006 Desa Tegallega Kecamatan Cidolog
Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat

Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa :


Saya dan ibu kandung saya merupakan warga dari Dusun Garahang Rt 027 Rw 012
Ketua Rt Ketua Rw

…………………………………………… ………………………………………………

Luthfia Aulia Al-Azizah

Anda mungkin juga menyukai