FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/rNEVl002

SETDITJ EN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1-

Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User 08 September 2022

Nama SULAIMAN, S.Kep
NIP 1.967 1"231 199203 1. 136

ia batan Kepala Puskesmas

Nama Fasyankes/Dinkes Puskesmas Lambu
Kode Fasyankes/Dinkes 230404202
l(ategori User* Puskesmas
Alamat Jalan.Jenderal Sudirman Desa Rato Kec.Lambu
Kabupaten/Kota Bima
Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Telepon Fasyankes/Dinkes 081 339 741.863

Permohonan Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1. Sulaim S.Ke 520606311261LO34 085339099509 puskesmaslambu@gmail.com
2 Sri Rahmawati, Amd.Keb 5206066110841002 082339500059 wati3721-4@gmail.com
3 dr. Muhammad Wildanas Solfi 3s24232708820002 08123155440 solfimw@ ail.com
4 Ulfah, S.Kep.Ns 5206126244980001 085338905959 emiliaulfah2@gmail.com
5 Lukman, S.Kep.Ns 52061,22202741004 082342342588 lukmanmansyur@gmail.com

Atasan Pemohon
Kepala Dinos Kesehatan
Kabupoten Bima

{ FATURRAHMAN, SE.,M.Si )
*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya dlgunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut