SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________

Jabatan : MANAJER

Kecamatan : _____________________________

Dengan ini menyatakan bahwa pemain yang terdaftar dalam Tim Porkab Cabang
Sepakbola dari Kecamatan ____________________ adalah benar-benar warga Kecamatan
____________________, saya bertanggung jawab atas keabsahan data-data pemain. Jika
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data dari pemain tersebut, maka kami bersedia
diproses secara hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Manajer Tim Pelatih

Materai
Rp. 6.000

______________________ ______________________

Mengetahui
Ketua KOK
Kec. _____________________

_______________________