RM. 1b.

1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR
No. RM

Nama :
ASESMEN AWAL IGD
TTL :

Rujukan: Ya RS Pusk:
Dokter Lainnya
Tidak Datang Sendiri Dianter oleh:

Pengantar: Nama:............................................No.KTP/SIM:........................................
Alamat :

Tiba di RSUD Lombok Timur: Tgl: .............................Pukul: ....................................Wita

Transportasi waktu datang: Ambulance Kendaraan lainnya

Diisi oleh dokter

Diperiksa dokter: tgl:................................................. pukul: .........................s/d...................wita
Jenis Kasus: Bedah Trauma Non Trauma
Non Bedah Interna Obgyn Anak THT
Syaraf Mata Kulit & Kelamin

Survey Primer
Airway dan C Spine Immobilization: ............................................................................................
Breathing : RR:....................... x/menit SpO2:.................................%
Circulation : TD:.....................mmHg Nadi:.................x/menit Suhu:........................... C
Disability:Kesadaran/GCS: .................................... Pupil:..................................
BB : ……...........Kg TB:.......…….cm
Survey Sekunder
Anamnesis:……………………………………………………………………………………….....…..
…………………………………………………………………………………...……….
…………………
…………………………………………………………………………...……….…………………
…………………………………………………………………………...……….…………………
…………………………………………………………………………...……….…………………
Riwayat Penyakit Dahulu: ………………………………....................................................................................
Alergi:…………………………............................................................................................................................
Riwayat Penggunaan Obat:……………...............................................................................................................
Gelisah: Tidak Ya
Kepala dan Wajah: .............................................................................................…………..................................
Cervical spine:………...........................................................................................................................................
Thorax:..................................................................................................................................................................
Abdomen:...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 RM. 1b.1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR
No. RM

Nama :
ASESMEN AWAL IGD
TTL :

...........................................................................................................................................................
Ekstremitas/Musculuskeletal:...............................................................................................................................

Status Lokalis/Bedah

Rencana Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis:

Penatalaksanaan:

Instruksi Tindak Lanjut :

1. Pulang, Pukul …………….
2. Rawat Inap Ke :………...………………………………………, Pukul ……………..........
3. Dirujuk Ke : ………………………………....................………, Pukul ………..………….
4. DOA
5. Meninggal di IGD, Pukul …………….
6. Lain-lain ke : ………………………………………………
 RM. 1b.1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR
No. RM

Nama :
ASESMEN AWAL IGD
TTL :

Atas dasar :  TempatPenuh  Perlu fasilitas yang baik  Permintaan pasien

Keadaan akhir (status pasien sebelum pulang/transfer):

Keadaan umum CM/gelisah/delirium/coma GCS: E:........... V:......... M:..........
Keluhan: .......................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tanda Vital TD:................mmHg Nadi:.............. x/menit Sp02:.........%
RR:............... x/menit Suhu:.............C
Labuhan haji, ………/………/ ……. , Jam : ……… WITA
Dokter Jaga

(……………………………..)
Nama dan Tanda Tangan
Diisi Perawat
Assesmen keperawatan
Status Sosial, Ekonomi, Psikologis, Spiritual &Edukasi
Status Pernikahan :  Menikah  Belum Menikah  Duda  Janda
Pasien Tinggal Bersama :  Suami  Istri  Anak Kandung  Kakek  Nenek  Sendiri
Tempat Tinggal :  Rumah Sendiri  Kontrak  Lain-lain ………………
Pendidikan :  TS  TK  SD  SMP  SMA  SLTA/SEDERAJAT  D3  S1
Pekerjaan :  PNS  Wiraswasta  Lain-lain ……………………..
Agama :  Islam  Kristen  Budha  Hindu  Lain-lain
Shalat :  Berdiri  Duduk  Berbaring
Pendampingan Spiritual :  Tidak  Ya
Nilai-nilai Kepercayaan :  Tidak  Ya, Jika Ya Sebutkan………….
Kebutuhan Edukasi :  Penyakit  Prosedur perawatan  Gizi  Lain-lain
Hambatan Edukasi :  Tidak Ada  Pengelihatan terganggu  Pendengaran Terganggu
 Bahasa  Emosional  Gangguan Bicara  Kognitif Terbatas
 Fisik Lemah  Motivasi Kurang  Lain-lain
Psikologis :  Tidak ada masalah  Tenang  Marah  Gelisah  Rendah diri  Depresi
Curiga Penganiayaan/Penelantaran :  Ya  Tidak

Penilaian Tingkat Nyeri

Numeric Rating Scale Wong Backer Rating Scale

Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC)

Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor
Wajah Tidak ada eksprsi Sesekali meringis atau Sering mengerutkan
 RM. 1b.1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR
No. RM

Nama :
ASESMEN AWAL IGD
TTL :

mengerutkan kening,
Tertentu atau kening, rahang terkatup,
menarikdiri, tidak
senyum dagu gemetaran
tertarik
Posisi normal atau Cemas, gelisah, Menendang atau menarik
Kaki
Santai tegang kaki
Berbaring tenang,
Menggeliat, mondar- Melengkung, kaku atau
Aktivitas posisi normal,
mandir, tegang menyentak
bergerak mudah
Tidak ada teriakan Mengerang atau Menangis terus, sering
Tangis
(terjaga atau tidur) merintih, mengeluh mengeluh
Sesekali diyakinkan
dengan sentuhan, Sulit untuk dihibur atau
Consolability Puas/senang, santai
pelukan atau diajak dibuat nyaman
bicara, dialihkan
Total Skor

Skrining Gizi Awal MST (Malnutrition Screening Test) untuk Pasien Dewasa
Skor
No Parameter
Ya Tidak
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 0
6 bulan terakhir?
- 1-5 kg 1
- 5-10 kg 2
- 10-15 kg 3
- >15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
Skor ≥ 2 pasien berisiko, konsul gizi Total Skor

Skrining Gizi Awal STRONG-Kids untuk Pasien Anak ( ≤ 18 th )

Skor
No Parameter
Ya Tidak
1 Apakah pasien tampak kurus ? 1 0
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ? 1 0
 Berdasarkan penilaian objektif data BB bilaada atau penilaian subjektif orang
tua pasien
 Untuk bayi< 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ? 1 0
 Diare ≥5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu

4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko 2 0

mengalami malnutrisi ? (penyakit :diare kronis, PJB, HIV, kanker, hepar, ginjal,
TB paur, luka bakar, trauma, pasca operasi mayor, kelainan anatomi daerah
mulut yang menyebabkan kesulitan makan, lain-lain sebutkan
…………………..)
Skor ≥ 2 pasien berisiko, konsul gizi Total Skor

Risiko Jatuh (Get Up and Go Test)

Kriteria Nilai Skor
1. Cara Berjalan Pasien
1
a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
1
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
 RM. 1b.1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR
No. RM

Nama :
ASESMEN AWAL IGD
TTL :

2. Menopang saat akan duduk :tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain 2

sebagai penopang saat akan duduk
Jumlah

 Skor 0 : Tidak berisiko  Skor 1-2 : Risiko rendah  Skor ≥ 3 : Risiko tinggi
Tindakan :  Edukasi  Pasang Penanda Risiko Jatuh

Risiko Jatuh (Humpty Dumpty) Untuk Anak

FaktorRisiko Skala Poin Skor
< 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Usia
7 - 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
syncope, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat tidur 3
bayi
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap : Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan / Dalam 48 jam 2
sedasi / > 48 jam atau tidak menjalani prosedur 1
anestesi pembedahan/sedasi/anastesi
2. Penggunaan Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3
medikamentosa antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Total Skor
Skor ≥ 12 <12
Risiko Tinggi Rendah
Tindakan :  Edukasi  Pasang Penanda Risiko Jatuh

Status Fungsional (Bartel indeks)

No Item Yang Dinilai Skor Nilai Keterangan
1 Makan 0 = Tidak mampu Skor 20 = Mandiri
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri Skor 12-19 =
2 Mandi 0 = Tergantung Ketergantungan ringan
1 = Mandiri
3 PerawatanDiri 0 = Membutuhkan bantuan Skor 9-11 =
1 = Mandiri Ketergantuangan sedang
4 Berpakaian 0 = Tergantung
1 = Sebagian dibantu Skor 5-8 =
2 = Mandiri Ketergantuangan berat
5 BAK 0 = Incontinensia /Pakai
diapers Skor 0-4 =
Ketergantungan total
1 = Kadang incontinensia
 RM. 1b.1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR
No. RM

Nama :
ASESMEN AWAL IGD
TTL :

2 = Continensia
6 BAB 0 = Incontinensia /Pakai
diapers
1 = Kadang incontinensia
2 = Continensia
7 Penggunaaan Toilet 0 = Tegantung
1 = Membutuhkan bantuan
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (Tidakmampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan
3 = Mandiri
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan
2 = Mandiri
Total Skor

Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

No Kriteria Pasien Ya Tidak
1 Usia > 65 Tahun
2 Memiliki keterbatasan mobilitas
3 Memerlukan perawatan atau pengobatan lanjutan
4 Memerlukan bantuan untuk melaksanakan aktivitas sehari-hari
Bila terdapat salah satu jawaban “Ya”, maka dilanjutkan dengan pengisian Form Discharge Planning

Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan

 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas
 Gangguan pemenuhan oksigen
 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung
 Ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
 Penurunan curah jantung
 Kekurangan volume cairan
 Gangguan pengaturan suhu tubuh
 Gangguan rasa nyaman nyeri
 Gangguan pemenuhan nutrisi
 Kerusakan integritas kulit
 Gangguan eliminasi urin
 Hambatan mobilitas fisik
 Gangguan kecemasan
 Resiko aspirasi
 Resiko infeksi
 Resiko dehidrasi
 Buka jalan nafas, gunakan teknik head tilt chin lift, jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan suction
 Berikan O2
 Pasang mayo
 Lakukan fisioterapi dada
 Berikan bronchodilator
 Auskultasi suara nafas
 Monitor respirasi dan suara O2
 Monitor TD, Suhu, Nadi, RR
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban warna kulit
 Monitor status kardiovaskuler pasien (EKG)
 Monitor tingkat kesadaran pasien
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor sianosis perifer
 Monitor suhu minimal setiap 2 jam
 Monitor lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas dan
presifitasi nyeri
 Kompres pasien pada lipatan paha dan axila
 Selimuti pasien
 Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
 Jelaskan semua prosedur
 Ciptakan hubungan saling percaya
 Pasang pengaman (immobilisasi dengan spalk)
 Kolaborasi dalam (intubasi, ventilator)
 RM. 1b.1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR
No. RM

Nama :
ASESMEN AWAL IGD
TTL :

 Kolaborasi dalam (pemasangan kateter, NGT,kumbah lambung)

Labuhan haji, ………/………/ ……. , Jam : ……… WITA

Perawat

(……………………………..)
Nama dan Tanda Tangan