SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha :
Alamat perusahaan/usaha :
Nomor telp. Perusahaan :
Jenis Usaha/sifat usaha :
Lokasi Kegiatan :
Status Perizinan Berusaha :
Kapasitas Usaha/ : Modal (diluar lahan dan bangunan):
Produksi
Rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagai berikut:
1. Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:
Luas Lahan :……. m2 ; Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan
usaha dan/ atau kegiatan:……m2 untuk parkir dan RTH:….. m2
Luas Bangunan :…… m2 dipergunakan untuk: …….,……….,…………..
Kondisi lingkungan sekitar:
Sebelah Utara : Sebelah Selatan :

Sebelah Barat : Sebelah Timur :

2. Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa
yang dilayani:

3. Mesin/ peralatan yang digunakan:.

4. Proses kegiatan (dapat diilustrasikan dengan gambar bagan alir)

5. Waktu operasional: ; Setiap hari mulai Jam WIB

6. Jumlah karyawan (termasuk unsur pimpinan):

7. Sumber air yang digunakan: sumur atau pdam

Jika sumur, maka kedalaman sumur…...m dan jarak sumur dari septictank….m

8. Volume sampah anorganik yang dihasilkan:….kg/hari

Volume sampah organik yang dihasilkan:…..kg/hari

9. Sumber listrik yang digunakan: PLN…….watt

10 Denah lokasi; denah penggunaan lahan/ ruang; tata letak sarana pengelolaan
lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatan tersebut: TERLAMPIR
Dampak lingkungan yang mungkin terjadi dari usaha dan/atau tersebut berupa:
1 Timbulnya sampah padat domestik dari aktifitas karyawan dan produksi
.
2 Timbulnya air limbah domestik dari dan kegiatan usaha
.
3 Gangguan lalulintas
.
4 Berkurangnya Resapan air tanah
. Pemborosan energi listrik
5 Timbulnya keresahan masyarakat sekitar akibat adanya kegiatan usaha pemrakarsa
.
6
.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak

lingkungan melalui:

1 a. Menyediakan tempat sampah 3 R dan TPS (Tempat Pengumpulan

. Sampah Sementara) yang memadai
b. Melakukan pemilahan sampah sesuai dengan jenis dan karakter sampah
c. Mengelola sampah secara 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
d. Tidak membakar sampah dan membuang sampah sembarangan
e. Bekerjasama dengan masyarakat sekitar/instansi terkait pengelola
sampah (Bank sampah/KSM/UPTD Persampahan dan Pertamanan)
f. Menjaga kebersihan lingkungan
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari,

2 a. Dibuatkan Septic tank untuk limbah tinja dan melakukan pengolahan

. limbah cair domestik dari fasilitas selain toilet (Kamar Mandi,WC, dan
Wastafel)
b. Dibuatkan saluran air limbah yang memadai, atau menggunakan fasilitas
yang ada dilingkungan,
c. Tidak membuang air limbah secara langsung kebadan air. Air limbah
dibuang ke air permukaan (drainase, anak sungai, dan sungai) bukan ke
saluran irigasi.
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari,

3 a. Menyediakan lokasi parkir dan tempat sampah 3R yang memadai di

. depan usaha, yang dapat digunakan baik oleh karyawan maupun
pengunjung
b. Mengatur penempatan kendaraan dengan memeasang tanda pakir dan
tidak menggunakan badan jalan untuk parkir
c. Menyediakan tenaga pengatur lalu lintas bila diperlukan
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari

4 a. Menanam pohon perindang di sekitar lokasi dengan jumlah sesuai luas

. lahan
b. Membuat biopori atau sumur resapan dengan jumlah sesuai dengan
kondisi
Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari

5 a Mematikan peralatan listrik yang sudah tidak digunakan

. Pemantauan: pengamatan secara langsung setiap hari
6 a. Melakukan sosialisasi kepada masyarakat sekitar (bukti terlampir)
. Pemantauan: pengamatan secara langsung saat sosialisasi.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan pada
prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan
seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana
tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak baru
yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia
bertanggungjawab apabila terjadi pencemaran dan atau kerusakan
lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/ atau kegiatan di atas, serta
bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Kulon Progo, 2021

Yang menyatakan,

Materai 10000

Tandatangan
dan cap

….……………….

Nomor bukti Menyetujui,

/ SPPL/ DLHKP/
penerimaan Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Tanggal: Kab. Kulon Progo
Penerima:

Drs. Sumarsana, M.Si

Pembina Utama Muda; IV/c
NIP. 196309011983031003

Ketentuan yang harus diperhatikan:

1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi
merupakan prasyarat dalam mengurus perizinan, yang berisi
pernyataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan
dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan
rencana pengelolaan dan pemantauan seperti yang sudah tercantum
dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak lain yang muncul namun
belum tercantum dalam SPPL ini;
3. SPPL ini tetap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami
perubahan penanggung jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan,
dan/ atau kapasitas usaha termasuk luas lahan usaha;
4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomor 3 di
atas, pemrakarsa atau penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan
wajib mengajukan dokumen lingkungan perubahan/ baru (SPPL/ UKL-
UPL/ Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Lampiran

DENAH LOKASI
U
LAYOUT / SITE PLAN
U

Jangan lupa tambahkan (jika ada):

- Parkir dan jumlah max mobil dan motor yg bisa
ditampung
- Septic tank
- Sumur peresapan
- Taman/RTH
- Sumur peresapan air hujan
- Skala Gambar
Lampiran:
1. NIB (Nomor Induk Berusaha)
2. Akte notaris pendirian usaha (jika ada)
3. KTP dan NPWP penanggung jawab kegiatan
4. Surat keterangan kesanggupan tetangga kiri-kanan-depan-
belakang. Ditandatangani oleh tetangga dan diketahui oleh pihak
desa.
5. Berita acara sosialisasi yang dilengkapi dengan daftar hadir
dan/atau hasil saran masukan/kesepakatan yang ada (untuk
kegiatan jasa hiburan; warnet; peternakan; pertambangan)
6. Surat ijin terkait usaha (jika ada)
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Alamat :
Selaku tetangga berbatasan langsung sebelah Utara

2. Nama :
Alamat :
Selaku tetangga berbatasan langsung sebelah Selatan

3. Nama :
Alamat :
Selaku tetangga berbatasan langsung sebelah Barat

4. Nama :
Alamat :
Selaku tetangga berbatasan langsung sebelah Timur

Bersama ini menyatakan bahwa kami tidak berkeberatan atas

kegiatan................
Atas nama.................................. dengan
alamat ....................................................
Adapun untuk segala hal/akibat yang ditimbulkan dari hal tersebut akan kami
selesaikan bersama secara musyawarah.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kulon Progo, .............................. 2021

Mengetahui,

1. Tetangga Utara : 2. Tetangga Timur :

3. Tetangga Selatan : 4. Tetangga Barat :

Panewu..................... Lurah..................

(.........................................) (.........................................)
NIP.