TEMPAT : ……………………………………
HARI : ……………………………………
TGL : ……………………………………
NO NAMA TTL NIK JK ALAMAT TGL DOSIS JENIS VAKSIN/ JENIS PCARE
VAKSIN 1/ NO.BATCH NO HP KIPI
DOSIS 2
TNI POLRI DINKES
Keterangan : Pelaksana
Dosis 1 :
Dosis 2 : …………………..