SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DIAN PITALOKA
Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 19 Februari 1987
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Blok Paing RT.006 RW.001 Desa Babakan Losari Lor
Nama Jabatan Kec. Pabedilan Kab. Cirebon
Nama Jabatan : Bidan Terampil

Menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kota Tegal
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena tindak pidana dengan pidana penjara 2
(Dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah terlibat langsung atau langsung dalam kegiatan atau gerakan yang
menentang Pancasila atau Undang-undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS PPPK Prajurit tentara Nasional Indonesia, anggota
kepolisian Negara Republik Indonesia atau dihentikan dengan tidak hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai badan usaha milik Negara atau badan usaha milik
daerah);
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat atau gugur dan tidak akan mengajukan
keberatan atau aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi
pendaftaran (nama dan NIK) dan / atau data input pendaftaran dan / atau berkas
administrasi sesuai ketentuan;
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 10 November 2022

DIAN PITALOKA