DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI

KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2022

TINGKAT KABUPATEN/KOTA
DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Daftar tilik ini merupakan instrumen supervisi suportif yang terdiri atas 4 bagian: pertama, daftar tilik untuk pelayanan
imunisasi di polindes/posyandu; kedua, daftar tilik untuk program imunisasi di puskesmas; ketiga, daftar tilik untuk
program imunisasi di kabupaten/kota; dan keempat, daftar tilik untuk program imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik Supervisi Suportif Pelayanan Imunisasi yang sudah ada dengan perbaikan
yang telah disesuaikan dengan praktik terkini. Daftar tilik ini sudah digunakan di seluruh Indonesia dan
mendapatkan respon positif karena membantu dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di tempat
bertugas. Pengembangan daftar tilik ini terlaksana atas dukungan dan bantuan teknis dari Tim Teknis Terpadu
Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dan Mitra Pembangunan Nasional (UNICEF, WHO, dan CHAI).
LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK
Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Pusat sangat terkait dengan fungsi supervisi. Pusat berperan sebagai supervisor
bagi Pengelola Imunisasi Provinsi diwilayah kerjanya. Supervisi yang baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektif
dan bersifat suportif, serta tidak bermaksud untuk mencari-cari kesalahan. Supervisi suportif menuntut
Pengelola Imunisasi Pusat mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi
serta membimbing dan mengarahkan Pengelola Imunisasi Provinsi dan Kabupaten/Kota yang disupervisinya
kearah praktik imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif perlu dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi membutuhkan alat bantu
berupa daftar tilik sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara terukur dan sistematis. Perubahan peningkatan
mutu pelayanan pun dapat dirasakan dan diukur dengan baik, serta penetapan dan pembandingan tingkat kinerja
individu dan fasilitas dapat dilakukan dengan sederhana.
Petugas yang didampingi menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisian yang diminta. Jika tidak ada, maka Supervisor
menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisiannya. Daftar tilik adalah kumpulan syarat esensial yang disepakati untuk
mengukur tingkat kepatuhan terhadap standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan
bahwa seluruh prosedur standar dipenuhi, namun pada syarat esensial dari prosedur tersebut terpenuhi. Dengan
demikian, daftar tilik berisi syarat terpenting atau penanda (marker) dari standar tertentu (terutama standar input
dan proses).
Cara pengisian daftar tilik ini adalah dengan menilai syarat atau prosedur kerja yang tertera pada item penilaian.
Apabila syarat atau prosedur kerja sesuai maka ditandai dengan tanda akar rumput (√) pada kolom “Ya”,
sebaliknya bila syarat atau prosedur kerja tidak dilakukan sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka
ditandai pada kolom “Tidak”. Kemudian, bila syarat
atau prosedur kerja tersebut tidak/belum relevan dengan layanan imunisasi pada tingkat

administrasi yang bersangkutan maka ditandai pada kolom “N/A”. Langkah selanjutnya adalah
menjumlahkan hasil dari kolom “Ya” pada kolom “Nilai Aktual”.
Ruang lingkup pelaksanaan supervisi suportif pelayanan imunisasi di Tingkat Kabupaten/Kota:
1. Pra – Supervisi
Pengelola Imunisasi Pusat dan/atau Provinsi selaku Supervisor diharapkan mempunyai pemahaman dan
keterampilan memberikan supervisi suportif dan menguasai dengan benar daftar tilik supervisi.
2. Supervisi
2.1 Orientasi
Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang diterapkan melalui kajian
mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan kesepakatan tentang jadwal dan operasional kegiatan supervisi.
2.2 Kajian Mandiri
Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh Kabupaten/Kota untuk
program imunisasi di wilayah kerjanya. Pada lembar Rencana Tindak Lanjut, pengelola imunisasi mengisi masalah
yang diambil dari jawaban pada kolom “Tidak”, lalu membuat rencana tindak lanjut langsung dan tidak
langsung.
2.3 Verifikasi
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Pusat dan/atau Provinsi terhadap Pengelola Imunisasi Kabupaten/Kota di
wilayah kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang telah diisi terlebih dahulu oleh Pengelola Imunisasi
Kabupaten/Kota. Pengelola Imunisasi Pusat dan/atau Provinsi melakukan verifikasi untuk tiap komponen yang
dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan kelengkapan pengisiannya. Beberapa metode verifikasi yang dapat
dilakukan antara lain dengan: melihat, menghitung, memeriksa, dan melakukan observasi. Pengelola Imunisasi
Pusat dan/atau Provinsi kemudian melakukan rekapitulasi hasil verifikasi dan memberikan bimbingan untuk
proses yang tidak memenuhi standar. Hal yang sama dilakukan Pengelola Imunisasi Kabupaten/Kota yang melakukan
verifikasi dalam rangka supervisi ke puskesmas dan posyandu/fasilitas kesehatan.
3. Pasca – Supervisi
3.1 Pertemuan Rutin yang Disepakati (bulanan, kuartal, semester atau tahunan)
Pertemuan rutin membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap syarat atau prosedur kerja maupun
item-item penilaian yang tidak memenuhi standar. Pada pertemuan ini juga dilakukan rencana tindak lanjut untuk
mengatasi ketidakpatuhan. Tiap item dipilah mana yang dapat dipenuhi oleh Pengelola Imunisasi Kabupaten/Kota
dan mana yang dapat diatasi oleh Pusat dan/atau Provinsi. Proses bimbingan yang bersifat suportif juga dapat
diberikan pada pertemuan per semester dan tahunan.
3.2 Upaya Peningkatan Mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, Pengelola Imunisasi Pusat dan/atau Pengelola Imunisasi Provinsi
membuat perencanaan dan peningkatan mutu layanan imunisasi. Hasil pencapaian dan peningkatan yang
dilakukan akan dibicarakan pada
diberikan pada pertemuan per semester dan tahunan.
3.2 Upaya Peningkatan Mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, Pengelola Imunisasi Pusat dan/atau Pengelola Imunisasi Provinsi
membuat perencanaan dan peningkatan mutu layanan imunisasi. Hasil pencapaian dan peningkatan yang
dilakukan akan dibicarakan pada

pertemuan berkala periode berikutnya. Supervisi suportif berkelanjutan bertujuan untuk melakukan
peningkatan mutu pelayanan imunisasi secara berkesinambungan yang pada akhirnya akan memberi dampak
pada meningkatnya angka cakupan imunisasi di wilayah
kerja Pengelola Imunisasi Kabupaten/Kota.

4. Sumber Data Supervisi

Sumber data untuk pelaksanaan kegiatan supervisi mengacu pada komponen penilaian dari daftar tilik. Berbagai
instrumen pemantauan dan evaluasi internal yang dapat digunakan sebagai sumber data supervisi suportif antara lain:
 Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) beserta grafik
 Catatan suhu peralatan cold chain
 Buku stok vaksin dan logistik

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA SIAK
PROVINSI RIAU
KOORDINAT GPS
NAMA SUPERVISOR
NAMA PETUGAS YANG
DISUPERVISI

NOMOR TELEPON PETUGAS

YANG DISUPERVISI

TANGGAL
SUPERVISI KE: …………………. BULAN:………………TAHUN:………………
JAM MULAI:
JAM SELESAI :
DATA UMUM
1 DEMOGRAFI
DATA TAHUN BERJALAN
Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan

1.1 Jumlah Penduduk 459,311

1.2 Jumlah WUS (15 – 39 tahun)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
104,687
1.3 Jumlah Bumil
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
10,458
1.4 Jumlah Bayi Baru Lahir
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
8,981
1.5 Jumlah Bayi (Surviving Infant)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
8,933
1.6 Jumlah Baduta (Surviving Infant tahun sebelumnya)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
9,860
1.7 Jumlah Balita
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
28,219
1.8 Jumlah anak SD Kelas 1 dan yang seumuran/sederajat
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
10,978
1.9 Jumlah anak SD Kelas 2 dan yang seumuran/sederajat
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
10,309
1.1 Jumlah anak SD Kelas 5 dan yang seumuran/sederajat
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
10,143
1.11 Jumlah anak SD Kelas 5 (perempuan) dan yang
seumuran/sederajat
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
5,121
1.12 Jumlah anak SD Kelas 6 dan yang seumuran/sederajat
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
4,952
1.13 Jumlah anak SD Kelas 6 (perempuan) dan yang
seumuran/sederajat
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
4,544
1.14 Jumlah anak SMP
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
14,066
1.15 Jumlah anak SMA
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
11,588
2 GEOGRAFI
2.1 Jumlah Kecamatan 14
2.2 Jumlah Desa dan / Kelurahan 131
2.3 Jumlah Desa Biasa (yang mudah diakses) 126
2.4 Jumlah Desa Sulit (yang sulit diakses) 5
2.5 Jumlah SD dan MI 235
2.6 Jumlah SMP dan MTs 130
3 FASILITAS KESEHATAN
3.1 Jumlah Puskesmas biasa (yang mudah diakses) 15
3.2 Jumlah Puskesmas terpencil dan sangat terpencil (yang
sulit diakses) 0

3.3 Jumlah Pustu 84

3.4 Jumlah Posyandu 378
3.5 Jumlah Polindes 56
3.6 Jumlah Poskesdes 23
3.7 Jumlah Rumah Sakit Umum Daerah dan TNI/POLRI 4
3.8 Jumlah Rumah Sakit Swasta 0
3.9 Jumlah RS Ibu dan Anak 0
3.1 Jumlah Klinik Swasta yang melayani imunisasi 18
3.11 Jumlah Praktek Mandiri Bidan 92

4 PERALATAN PENUNJANG PROGRAM

*Lampiran Peralatan Penunjang PQS WHO

4.1 Jumlah cold room PQS WHO 3

4.2 Jumlah freezer room PQS WHO 2
4.3 Jumlah vaccine refrigerator PQS WHO 9
4.4 Voltage stabilizer untuk peralatan cold chain
(1 alat untuk 1 Cold Room/Freezer Room)
4
4.5 Voltage stabilizer untuk peralatan cold chain
(1 alat untuk 1 vaccine refrigerator/freezer)
3
4.6 Jumlah freezer PQS WHO 3
4.7 Jumlah lemari es khusus cool pack 7
4.8 Jumlah cold box reusable PQS WHO 22
4.9 Jumlah cold box Biofarma 4
4.1 Jumlah vaccine carrier PQS WHO 77
4.11 Jumlah alat perekam suhu kontinu elektronik web-
based (data logger) yang berfungsi
1
4.12 Jumlah alat perekam suhu elektronik 30 hari kontinu
yang berfungsi
0
4.13 Jumlah alat pemantau paparan beku yang berfungsi 2
4.14 Jumlah thermometer analog/digital yang berfungsi
Catatan:
Muller tidak diperbolehkan lagi oleh WHO
7
4.15 Jumlah vaccine refrigerator non PQS WHO (kulkas rumah tangga)
yang digunakan sebagai penyimpan
vaksin
1
4.16 Jumlah freezer non PQS WHO 2
4.17 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di gudang
penyimpanan vaksin
4
4.18 Genset sebagai sumber listrik cadangan (berfungsi dan
ada bahan bakar cadangan)
7
 lik untuk pelayanan
, daftar tilik untuk
insi.
dengan perbaikan
a dan
n di tempat
knis Terpadu
sebagai supervisor
ankan secara efektif
menuntut
salah, memotivasi
ang disupervisinya

hkan alat bantu

han peningkatan
an tingkat kinerja

ada, maka Supervisor

ang disepakati untuk
ntuk memastikan
t terpenuhi. Dengan
rutama standar input

em penilaian.
om “Ya”,
bagian saja maka

aman dan
.

an melalui kajian
giatan supervisi.

en/Kota untuk
asi mengisi masalah
g dan tidak

Kabupaten/Kota di
a Imunisasi
omponen yang
asi yang dapat
Pengelola Imunisasi
mbingan untuk
ota yang melakukan

dur kerja maupun

tindak lanjut untuk
asi Kabupaten/Kota
f juga dapat

Imunisasi Provinsi
gkatan yang
 Imunisasi Provinsi
gkatan yang

elakukan
memberi dampak

tilik. Berbagai
suportif antara lain:
 A. INPUT
1. BUKU PEDOMAN IMUNISASI Aktual
Ya Tidak
1.1 Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Imunisasi v

1.2 Pedoman Pengelolaan Rantai Dingin v

1.3 Cheklist Supervisi v
1.4 Pedoman BIAS v
1.5 Pedoman EVM
1.6 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang
belum/tidak lengkap imunisasi (DOFU, BLF, dll) v

1.7 Petunjuk Teknis Imunisasi dalam Rangka Penanggulangan

KLB (misal: ORI Difteri, KLB Campak, dll) v

1.8 Pedoman Praktis Manajemen Imunisasi di Puskesmas v

1.9 Pedoman Perbaikan dan Pemeliharaan Rantai Dingin v
1.1 Pedoman lainnya, sebutkan:
Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

2. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

(sesuai standar stok minimum, sampling 3 jenis antigen: BCG, DPT-
HB-Hib, Campak Rubela) Ya Tidak

2.1 Apakah semua vaksin program berikut tersedia?

2.1.1 Vaksin HepB PID (Prefilled Injection Device) v
2.1.2 Vaksin BCG dan pelarut v
2.1.3 Vaksin Polio Tetes (bOPV) v
2.1.4 Vaksin DPT-HB-Hib v
2.1.5 Vaksin IPV (Polio Suntik) v
2.1.6 Vaksin Campak Rubela dan pelarut v 459,311
2.1.7 Vaksin DT v
2.1.8 Vaksin Td v
2.1.9 Vaksin Rota*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut

40210 Vaksin PCV*

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut v

40575 Vaksin JE*

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
 40940 Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS)
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut v

2.2 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL? v

2.3 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 mL ? v
2.4 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ? v
2.5 Apakah tersedia safety box? v
Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5

3. SUMBER DAYA MANUSIA Aktual

Gambaran pengelola program imunisasi Ya Tidak
PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI 14
3.1 Jumlah pengelola program imunisasi ada 1 orang atau lebih
Jika lebih, berapa orang ........ 1 131

3.2 Pengelola pernah mengikuti pelatihan dengan sertifikasi yang

dilaksanakan oleh Balai Pelatihan (dalam 3 tahun
terakhir) dengan materi:
3.2.1 Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I)
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih?........ 1

3.2.2 Perencanaan Sasaran dan Kebutuhan Logistik Program Imunisasi/

Microplanning 1
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........
3.2.3 Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) dalam Pemberdayaan 1
masyarakat mendukung Program Immunisasi
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........

3.2.4 Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Vaksin

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 15

3.2.5 Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Program Imunisasi

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 0 15

3.2.6 Monitoring dan Evaluasi Program Imunisasi

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 1 0

3.2.7 Surveilans Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 1

3.2.8 EVM (Effective Vaccine Management)

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 15

3.2.9 Penyuntikan yang aman

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........ 15

PENGELOLA LOGISTIK DAN VAKSIN

 3.3 Jumlah pengelola logistik vaksin ada 1 orang atau lebih
Jika lebih, berapa orang ........

3.4 Pengelola pernah mengikuti pelatihan dengan sertifikasi yang

dilaksanakan oleh Balai Pelatihan (dalam 3 tahun
terakhir) dengan materi:
3.4.1 Perencanaan Sasaran dan Kebutuhan Logistik Program Imunisasi/
Microplanning 0
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........
3.4.2 Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Vaksin
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........

3.4.3 Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Program Imunisasi

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........

3.4.4 Monitoring dan Evaluasi Program Imunisasi

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........

3.4.5 EVM (Effective Vaccine Management)

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........

3.4.6 Perbaikan Sederhana Cold Chain

Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ........
Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 17
 Aktual
N/A

ktual

N/A
Aktual
N/A
B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Ya Tidak
1.1 Cold room/refrigerator/freezer hanya digunakan untuk menyimpan vaksin v
program imunisasi?
Catatan: berlaku untuk semua cold room/ refrigerator/ freezer
yang digunakan (jika lebih dari 1)
1.2 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan? v
(Suhu penyimpanan, peletakan box vaksin)
Catatan:
 Vaksin Sensitif Beku (Freeze Sensitive) seperti DPT-HB-Hib, DT, Td, IPV, HepB
PID, HPV, dan PCV disimpan jauh dari evaporator
 Vaksin Sensitif Panas (Heat Sensitive) seperti BCG, polio tetes (bOPV),
Campak Rubela disimpan dekat dengan evaporator
 Box vaksin yang disusun di dalam cold room/refrigerator/ freezer berjarak
minimal 1 cm antar dus vaksin.

1.3 Apakah cold room/freezer room/ vaccine refrigerator/freezer v

masing-masing menggunakan alat perekam suhu elektronik
kontinu yang berfungsi?

1.4 Apakah suhu dicatat setiap hari secara manual pagi dan sore? v
(Lihat catatan/grafik suhu)
Catatan:
Kartu suhu diletakkan di atas/di dinding dekat vaccine refrigerator
yang bersangkutan. Kartu suhu harus disimpan minimal 5 tahun.

1.5 Apakah alat pemantau dan perekam suhu kontinu 30 hari diunduh setiap v
bulan?
Catatan:
- Cek dan analisa rekaman pemantauan suhu bulan terakhir
- Semua catatan grafik suhu diarsipkan selama 5 tahun terakhir

1.6 Apakah suhu di dalam cold room/vaccine refrigerator tidak pernah berada v
di luar interval suhu 2 - 8 ºC dalam 3 bulan terakhir?
(Cek grafik/catatan suhu).
Catatan sesuai dengan hasil pemetaan suhu cold room:
- Vaksin sensitif beku berpotensi rusak apabila terpapar suhu dibawah -0.5 0 C
selama minimal 30 menit
- Suhu > 8ºC minimal 10 jam.

1.7 Apakah suhu di dalam vaccine refrigerator dan cold room saat
ini berada pada suhu 2ºC sampai 8 ºC ? v

1.8 Apakah suhu di dalam freezer dan freezer room saat ini berada
pada suhu -25ºC sampai -15 ºC? v
1.9 Apakah setiap cold room/freezer room/vaccine refrigerator/freezer v
menggunakan Remote Temperature Monitoring Device (RTMD) dan
datanya bisa diakses lewat
Website?
Aktual
N/A
459,311

14
131

15
0
 1.1 Apakah alat pemantau paparan beku/freeze tag memiliki v
tanda centang “” (belum terpapar suhu beku)?
Catatan:
Bila terdapat tanda “X” atau alarm pada alat pemantau suhu,
rekomendasikan uji kocok pada salah satu vaksin (Freeze Sensitive): DPT-HB-
Hib, DT, Td, HPV, dan PCV yang diduga terpapar
beku/pernah beku.

1.11 Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat Indeks v
Pemakaiannya (IP):

DPT- Campak- Polio Td (BIAS)

IP BCG HB- Rubela Tetes IPV PCV*
Hib (bOPV)
Standar 3 4 4 6 4 8 3,7
Hasil

1.12 Apakah di dalam vaccine refrigerator tidak dijumpai bunga es

dengan ketebalan > 0,5 cm ? v

1.13 Letak vaccine refrigerator/freezer dalam posisi rata, tegak

sempurna terhadap lantai dan berjarak minimal 10 cm dengan dinding, v
antar vaccine refrigerator berjarak minimal 15 cm.
1.14 Apakah memiliki kendaraan berpendingin untuk distribusi vaksin dengan
alat pemantau suhu digital yang berfungsi dan v
terpasang pada dashboard kendaraan?
Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 14

2. PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak
2.1 Apakah semua vaksin dalam vaccine refrigerator/freezer v
dalam kondisi VVM A dan/atau B?
Jika ditemukan VVM C dan D, sebutkan jenis vaksin-nya vaksin haji
meningitis
2.2 Apakah semua vaksin dalam vaccine refrigerator/freezer v
dalam kondisi belum expired/belum kadaluarsa.
Jika ditemukan vaksin expired, sebutkan jenis vaksin-nya: …....
Catatan:
Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara pemusnahan dan
diletakkan di luar Vaccine Refrigerator/Freezer

2.3 Apakah terdapat dokumen perencanaan logistik yang tersusun dan v

dilengkapi dengan anggaran untuk kegiatan pada tahun berjalan?
(Lihat dokumen)
2.4 Selama 3 bulan terakhir tidak pernah terjadi kekosongan vaksin/stock
out. v
(Lihat buku stok vaksin)
2.5 Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin v
memperhatikan ”VVM” dan tanggal kadaluwarsa (Early Expiry
First Out dan First In First Out)?

459,311

14
131

15
0
Aktual
N/A
 (Lihat catatan di buku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival Report)
2.6 Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jumlah ketersediaan
vaksin (BCG, Campak Rubela, JE) pada saat supervisi?

2.7 Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin Polio

tetes? v

2.8 Apakah ketersediaan ADS sesuai dengan ketersediaan vaksin (dosis) pada v
saat supervisi?
Catatan:
Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan jumlah dosis
vaksin

2.9 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup? (Bandingkan dengan v
jumlah ADS dan kapasitas safety box) Catatan:
- Safety box 2,5 L maksimal 50 pcs ADS
- Safety box 5 L maksimal 100 pcs ADS

2.1 Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, kapas, alcohol swab) dan
bahan kering telah mengikuti standar penyimpanan v
logistik yang berlaku, misalnya ditaruh di atas palet?
2.11 Apakah sudah ditetapkan stok maksimum dan stok minimum vaksin? v
(Lihat dokumen perhitungan kebutuhan minimum dan maksimum yang menjadi
dasar pengajuan vaksin)
Catatan:
Kabupaten/Kota: minimum 1 bulan, maksimum 2 bulan

2.12 Apakah saat kunjungan, status stok vaksin rutin kabupaten/kota berada v
diantara stok minimum dan maksimum?
Catatan:
Merujuk pada pertanyaan 2. Ketersediaan Vaksin dan Logistik

2.13 Apakah permintaan vaksin ke provinsi telah

mempertimbangkan stok minimum dan maksimum? v

Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 13
3. MANAJEMEN DAN KEMITRAAN Aktual
(Pertanyaan dibawah ini terlaksana dalam 1 tahun terakhir) Ya Tidak
3.1 Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh
dinas kesehatan provinsi? v

3.2 Apakah ada umpan balik yang tertulis untuk kegiatan supervisi
suportif dari dinas kesehatan provinsi? v
3.3 Dalam 1 tahun terakhir, apakah pejabat dinas kesehatan kabupaten/kota v
menyampaikan analisis masalah dan rencana program kepada minimal 1
dari mitra-mitra di bawah ini? (Lihat bukti tertulis berupa surat undangan,
notulensi dan dokumentasi kegiatan)
a. Lintas Program (KIA, Promkes, Surveilans, dll)
b. Lintas Sektor (Diknas, Kemenag, Pemkab/Pemkot, dll)
c. Mitra Pembangunan (WHO, UNICEF, UNDP, CHAI, dll)
d. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, Sosial, dll)

e. Tokoh masyarakat/Tokoh agama/Tokoh adat

3.4 Dalam 1 tahun terakhir, apakah pelaksanaan program imunisasi mendapat v
dukungan minimal 1 dari mitra-mitra di bawah ini?
(Lihat bukti dukungan berupa surat dukungan, SK, surat edaran, foto kegiatan,
dll)
a. Lintas Program (KIA, Promkes, Surveilans, dll)
b. Lintas Sektor (Diknas, Kemenag, Pemkab/Pemkot, dll)
c. Mitra Pembangunan (WHO, UNICEF, UNDP, CHAI, dll)
d. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, Sosial, dll)
e. Tokoh masyarakat/Tokoh agama/Tokoh adat

3.5 Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota mendapat dukungan berupa v

program kegiatan atau dana dari pihak luar untuk program imunisasi?
Jika Ya, sebutkan nama pihak luar (termasuk mitra pembangunan) yang
membantu
………………………..

3.6 Apakah dalam 6 bulan terakhir, dinas kesehatan kabupaten/kota v

melakukan supervisi atau pengawasan pelayanan imunisasi ke mitra-mitra
dibawah ini.
(Lihat dokumen tertulis kegiatan supervisi atau pengawasan)
a. RS Umum Daerah
b. RS Swasta
c. RS Ibu dan Anak
d. Klinik Swasta
e. Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan

Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 6

4. PENCATATAN DAN PELAPORAN Aktual

459,311 Tidak
4.1 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di kabupaten/kota
akurat?
Caranya:
Hitung kembali cakupan imunisasi Campak Rubela dan DPT-HB-Hib1 dari buku
rekapitulasi/komputer provinsi, dari 3 Puskesmas yang dipilih secara acak,
minimal dalam 3 bulan terakhir (A). Bandingkan dengan laporan cakupan yang
dilaporkan ke Pusat dalam periode yang sama (B). Gunakan tabel 1. Bila akurasi
sama dengan 100%, berarti pencatatan dan pelaporan cakupan akurat
Tabel 1.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..

14
131

15
0
Aktual
N/A
Aktual
N/A
 (A) Rekap (B) Laporan cakupan yang DPT- HB- Campak
Kabupaten/Kota dilaporkan ke Hib1 Rubela (A:B)
Provinsi (A:B) x x 100%
Puskesmas 100%
DPT- Campak DPT- Campak-
HB-Hib1 Rubela HB-Hib1 Rubela

Catatan:
Jawab Tidak, bila akurasi data “<” atau “>” 100%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL.
4.2 Apakah Puskesmas melaporkan laporan bulanan cakupan v
imunisasi lengkap dan tepat waktu?
(Dalam 3 bulan terakhir sebelum tanggal 5)
Tabel 2.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..
Nama Puskesmas Jumlah laporan Jumlah laporan % Tepat Waktu
bulanan yang bulanan yang
tepat waktu tidak tepat waktu
(sebelum tanggal (setelah tanggal
5) 5)

Nama Puskesmas Jumlah laporan Jumlah laporan % Lengkap

bulanan yang bulanan yang
lengkap tidak lengkap

Catatan:
Jawab Ya, bila minimal 3 Puskesmas memiliki ketepatan dan
kelengkapan laporan bulanan “>” 80%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL.
4.3 Apakah Puskesmas melaporkan laporan bulanan monitoring v
logistik imunisasi lengkap dan tepat waktu?
(Dalam 3 bulan terakhir sebelum tanggal 5)
Tabel 3.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..
Nama 14 Jumlah laporan % Tepat Waktu
Puskesmas 131 bulanan
monitoring monitoring logistik
logistik yang tepat yang tidak tepat
waktu (sebelum waktu (setelah
tanggal 5) tanggal 5)

15
0
 v

Nama Puskesmas Jumlah laporan Jumlah laporan % Lengkap

bulanan monitoring bulanan monitoring
logistik yang logistik yang tidak
lengkap lengkap

Catatan:
Jawab Ya, bila minimal 3 Puskesmas memiliki ketepatan dan
kelengkapan laporan bulanan “>” 80%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL

4.4 Di Gudang Farmasi, apakah jumlah vaksin dalam vaccine v

refrigerator/feezer/cold room/freezer room sama dengan yang tercatat
pada buku stok vaksin?
Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang tersedia
berdasarkan urutan paling atas dengan menggunakan tabel berikut.
Tabel 4.

Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)

Vaccine Refrigerator/Freezer/Cold Tercatat pada buku
Room/Freezer Room stok vaksin

BCG
DPT-HB-Hib
Campak Rubela
IPV
bOPV

4.5 Apakah ada upaya (umpan balik) dari kabupaten/kota apabila ada v
puskesmas yang tidak lengkap atau terlambat menyampaikan laporan
cakupan dan/atau logistik?
Jika ya, sebutkan upaya yang telah dilakukan di telp pj prog imun
pkm
4.6 Apakah ada laporan tahunan kegiatan program imunisasi 1
tahun sebelumnya (file elektronik/buku)? v

Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 6

5. PENGOLAHAN DATA DI KABUPATEN/KOTA Aktual

Adakah tabel atau grafik atau mapping per Puskesmas?
(Tunjukkan data dan hasil analisis minimal 3 bulan terakhir) Ya Tidak

5.1 Cakupan HB-0 < 24 jam v

5.2 Cakupan BCG v
5.3 Cakupan DPT-HB-Hib 1 v
5.4 Cakupan Polio Tetes 4 v
5.5 Cakupan DPT-HB-Hib 3 v
5.6 Cakupan IPV v

14
131

15
0
Aktual

N/A
5.7 Cakupan PCV*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut. v

5.8 Cakupan HPV*

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut. v

5.9 Cakupan JE*

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut. v

5.1 Cakupan Rotavirus*

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut. v

5.11 Cakupan Campak Rubela 1 (Bayi) v

5.12 Cakupan IDL: Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi) v
5.13 Drop out DPT-HB-Hib 1 - Campak Rubela 1 v
5.14 Cakupan Campak Rubela 2 (Baduta) v
5.15 Cakupan DPT-HB-Hib 4 (Baduta) v
5.16 Cakupan Td Kelas 2 dan yang seumuran/sederajat (BIAS) v
5.17 Cakupan Campak Rubela (BIAS) v
5.18 Cakupan Status T2+ bumil v
Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 18

6. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Aktual

Ya Tidak
6.1 Apakah dilakukan pemantauan desa UCI pada tahun lalu? Bila Ya, catat v
hasilnya.
Jumlah desa= 131 desa
Jumlah desa yang UCI= 68 desa
6.2 Apakah dilakukan pemantauan hasil imunisasi HB-0 < 24 jam? Bila Ya, catat
hasilnya: 63,7% v
Catat hasil Persalinan Nakes dari KIA: .............
6.3 Apakah ada data cakupan status T2+ berdasarkan Puskesmas pada 1 tahun v
sebelumnya?
Bila Ya, catat hasilnya:
Puskesmas dengan cakupan status T2+ >80% =. 0 Puskesmas.
Puskesmas dengan cakupan status T2+ <80% =. 15 Puskesmas.
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan Panduan Skrining TT

6.4 Apakah seluruh Puskesmas sudah melaporkan KIPI serius dan non serius, v
termasuk bila tidak ada kasus (zero report) melalui website keamanan
vaksin ataupun laporan manual setiap bulannya?
Catatan:
Lihat rekapitulasi laporan KIPI/arsip laporan KIPI/web site KIPI
dalam 1 tahun terakhir
6.5 Pada tahun sebelumnya, apakah seluruh Puskesmas mencapai minimal
80% IDL? v
*merujuk pada indikator RPJMN (80% dari total sasaran)
6.6 Bila jawaban 6.5 Tidak, apakah telah dilakukan imunisasi kejar
di area Puskesmas yang tidak mencapai IDL? v

6.7 Apakah semua Puskesmas sudah memiliki akun di website

keamanan vaksin yang digunakan secara aktif? v

6.8 Apakah setiap kasus KIPI dilakukan pengkajian dan ditindak lanjuti?
(Lihat arsip dan klasifikasi lapangan kasus KIPI) v

Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 8

7. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT Aktual

Ya Tidak
7.1 Apakah ada pemetaan kecamatan/puskesmas risiko tinggi TN?
(Berdasarkan sistem skoring)
Catatan:
- Supervisor menunjukkan/memberikan sistem skorin risiko tinggi TN
- Lihat lampiran panduan cara menghitung risiko tinggi TN (berdasarkan data
persalinan nakes, jumlah kasus TN per tahun, data status T2+)
- (Indikator risiko tinggi TN: > 1 kasus dari 1000 kelahiran hidup)
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)

7.2 Apakah ada pemetaan/tren kecamatan/puskesmas risiko tinggi campak?

Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan definisi kecamatan/ puskesmas risiko
tinggi campak: Kecamatan/Puskesmas dengan cakupan campak rubela 2 <95%
dan Penta 4 <80% selama 3 tahun berturut-turut atau pernah KLB campak pada
tahun sebelumnya atau endemis campak.
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)

7.3 Apakah ada pemetaan/tren kecamatan risiko tinggi polio?

Catatan:
- Instrumen pemetaan akan disosialisasikan pada triwulan IV 2021
- Supervisor menunjukkan/memberikan definisi risiko tinggi polio
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)

7.4 Apakah hasil analisis (pemetaan, grafik dan tabel) puskesmas dibahas
dalam pertemuan dalam 6 bulan terakhir dinas kesehatan
kabupaten/kota?
(Lihat notulen rapat, rekaman pertemuan online)
7.5 Apakah dinas kesehatan kabupaten/kota membuat analisis cakupan
imunisasi dan daerah risiko tinggi didalam dokumen perencanaannya atau
lainnya?
(Lihat dokumen terkait)
7.6 Apa pernah dilakukan supervisi suportif ke puskesmas dalam 6 bulan
terakhir?
(Lihat dokumen laporan Supervisi Suportif)
Sebutkan jumlah puskesmas yang disupervisi…..
7.7 Apakah ada umpan balik hasil supervisi suportif ke puskesmas
yang dikunjungi?
(Lihat dokumen terkait)
7.8 Apakah hasil supervisi suportif kabupaten ke puskesmas dibahas dalam
pertemuan dalam 6 bulan terakhir ditingkat kabupaten/kota?
(Lihat notulen rapat, rekaman pertemuan online)

7.9 Jika hasil supervisi dibahas, apakah ada rencana tindak lanjut dan
rekomendasi dari hasil analisis supervisi suportif di puskesmas tersebut?
(lihat notulen rapat, rekaman pertemuan online, rencana kerja)

Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual 14

Tanggal: Nilai Harapan 131

15
0
Aktual
N/A
Aktual
N/A
TOTAL NILAI KESELURUHAN
SYARAT NILAI AKTUAL NILAI HARAPAN
A. INPUT
A1 PEDOMAN IMUNISASI 9
A2 KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 5
A3 SUMBER DAYA MANUSIA 17
B. PROSES
B1 COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 14
B2 PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 13
B3 MANAJEMEN DAN KEMITRAAN 6
B4 PENCATATAN DAN PELAPORAN 6
B5 PENGOLAHAN DATA 18
B6 PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI 8
B7 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT 9
TOTAL NILAI 105
Penilaian Tambahan
Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Kabupaten/Kota yang disupervisi? Bandingkan hasil
rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik sebelumnya dalam
Tahun Anggaran yang sama?

Skoring Supervisi Suportif

Total skor jika semua pertanyaaan dijawab ‘Ya’ adalah 100%
  60% : Tidak Baik 61% - 79% : Cukup Baik
>80% : Baik

Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan kabupaten/kota untuk
kunjungan supervisi suportif pada periode selanjutnya.

###

14
131

15
0
RENCANA TINDAK LANJUT
(Tulis berdasarkan prioritas masalah)

No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak Lanjut
“Tidak” dan “Peralatan Penunjang Lanjut Tidak Langsung Target Waktu
Program yang Penyelesaian
tidak sesuai”

Catatan Supervisor: Paraf: Paraf:

Catatan Responden / Pengelola Imunisasi yang ditemui saat supervisi

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

(Diisi pada kunjungan supervisi suportif berikutnya)
No. Daftar Tindak Lanjut Pelaksanaan
Ya Tidak/Belum

Catatan Supervisor: Paraf:

Mengetahui, …………………, Tanggal…………………

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pelaksana Supervisi
(…………………………………) (…………………………)

14
131
15
0
………)