SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemilik e-KTP :

NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberikan Kuasa sepenuhnya kepada

Nama ( yang diberikan kuasa) :

NIK :
Tempal/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :

Untuk bertindak sebagai kuasa Pengambilan e-KTP kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Cirebon atas e-KTP :

Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Dengan melengkapi Pereyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Asli Kependudukan
2. Fotokopi KTP Pelapor dan SuratKuasa
3. Fotokopi KK Pemilik e-KTP

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan- dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Hukum
yang berlaku.

Cirebon, 27 November 2018

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

Materai