Kepada Yth

Ketua Umum DPP PPNI

C.q Ketua DPD Kota Palopo
DI
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Aswardi

Alamat : Jln. Islamic Center I (Depan SMAN 5 Palopo)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan pendidikan Perawat Tahun : 2007
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin
Nira PPNI : 73730763843
No STR : 280171222-4405044
Tanggal Kadaluarsa STR : 20 Maret 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendaptkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Praktik mandiri Di Palopo.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy Sertfikat Komptensi/Profesi (Bgai lulusan setalah 1 Agustus 2013)
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
6. Fotocoy Sertfikat keahlian/Komptensi penanganan Kegawat Daruratn
7. Fotocopy sertfikat keahlian Tertentu
8. Pas Foto ukuran 4 x6 cm 2 (dua) Lembar
9. Fotocopy Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
10. Propopsal Praktik Mandiri

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima Kasih.

Palopo, 01 September 2022

Ns.Aswardi, S.Kep, M.Kep

Pemohon