KLINIK PANDAAN MEDIKA

Jl. Raya Karangjati No.25 Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Jawa Timur, Telepon (0343) 633684

KRONOLOGI KEJADIAN
Pada hari Sabtu tanggal 23 Juli 2022, pukul 10.00 WIB, salah satu karyawan kami menemukan adanya
kekosongan cairan ampul pelarut pada vaksin menivax, adapu karyawan kami adalah:

Nama : Fanni Andriyani, Amd.,Keb

Jabatan : Tim Vaksinasi Umroh Klinik Pandaan Medika

Kronologi kejadiannyA adalah sebagai berikut:

Pada jam 10.00 WIB, Saudari Fanni melakukan penyuntikkan ke salah satu jamaah umroh
kemudian pada saat pengambilan VAKSIN MENIVAX dengan NOMOR BATCH 20200204-2 dan PELARUT
NOMOR BATCH 9700420, petugas kami membuka segel kardus/box vaksin dan segel plastik ampul
pelarut vaksin dan vial vaksin menivax. Namun, petugas kami tidak melihat kondisi didalam cairan
pelarut tersebut, apakah pelarut tersebut ada isinya atau tidak. Petugas kami langsung mematahkan
ampul tersebut, ketika akan diambil cairan pelarutnya, ternyata isinya kosong. Kami melakukan
pengecekan pada kardus vaksin, tidak ada kebocoran dan rembesan cairan pada kardus tersebut.
Jumlah vaksin menivax yang rusak adalah 1 box dari 100 box yang kami pesan dengan NOMOR FAKTUR
2805363853. Berikut kami lampirkan juga foto vaksin menivax yang rusak.

Demikian kronologi kejadian kami buat. Terimakasih

Pasuruan, 25 Juli 2022

Pimpinan Klinik Pandaan Medika

dr. M. Shouni Sholahuddin