PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PMB LIDIYA WINOVRISA NAMA :

UMUR :
PENGKAJIAN ASUHAN Tanggal Masuk Dirawat :
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Tanggal Pengkajian :
Bidan merawat : Cara Masuk
Posyandu Bidan Desa Kader
Dukun Langsung
A. SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche :…………… tahun, Lamanya haid :……………..hari, Ganti pembalut :…………………….kali/hari
HPHT :…………………………………………………..
HPL :…………………………………………………..
Keluhan : Dismenorhoe Spotting
Menorrhagia Metrorhagia
3. Riwayat Psiko Sosial dan Spiritual
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x
Suami 1x 2x >2x
Usia Perkawinan :……………………………….tahun
Keluarga Terdekat :………………………………………… Hubungan : ……………………………………………………
Tinggal dengan : Orang Tua Suami/Istri Sendiri ………………….
Curiga Penganiayaan/Penelantaran : Ya Tidak
Kegiatan Ibadah :…………………………………………………………………………………………………………………………………
Status Emosional : Normal Tidak Semangat Tertekan
Depresi Cemas Sulit Tidur
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
G…………P………….A…………….
Jenis
Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Kelamin /
No Penyulit Anak
Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan Berat
sekarang
lahir
 5. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil Muda : Mual Muntah Perdarahan ………………………………………
Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Gerakan anak berkurang
………………………………………..
Obat/Vitamin………………………………………………..
6. Riwayat Penyakit Pasien
Asma Jantung Hipertensi DM Tiroid Epilepsi ………
Riwayat Operasi …………………………………………
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginja
Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi
Alergi Lain-lain………………….
8. Riwayat Ginekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis
Mioma Polip Servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan
Perkosaan Post Coital Bleeding Lain-lain………………….
Flour Albus ( Gatal : Ya Tidak; Berbau: Ya Tidak; Warna :……………………..)
9. Riwayat KB
Metode KB yang pernah di pakai : 1. ……………………………….; Lama……………………tahun
2. ……………………………….; Lama……………………tahun
3. ……………………………….; Lama…………………..tahun
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain…………………….
10.Pola Eliminasi dan Istirahat
Pola Eliminasi : BAK:………………………cc/hari; Warna :………………………………………..
BAB……………………….kali/hari; Karakteristik :…………………………………………
Pola Istirahat :
Tidur Malam :……………………………… jam/hari Tidur Siang :………………………………………jam/hari
Dengan obat Tidak dengan obat Keluhan:………………………………………………………

B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :…………………………………………..
Kesadaran :…………………………………………..
TB :…………………….cm
BB sebelum hamil :………………………………….kg BB setelah hamil :………………………………….kg
TD :…………………….MmHg
Nadi :……………………x/mnt
Suhu :……………………OC
Pernapasan :…………………..x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :………………………………………………………………..
Muka : Cloasma ada Tidak
Mata : Conjungtiva merah Conjungtiva pucat Sklera ikterik
 Sklera tidak ikterik Pandangan kabur
Hidung : Polip ada tidak
Mulut : bersih kotor ………………………………….
Leher : Pembesaran vena jugularis Pembesaran kel. Tiroid Pembesaran Limpe
Payudara : Pengeluaran ASI Putting datar/tenggelam Putting susu menonjol
Lain-lain………………………………..

Inspeksi Abdomen :
Membesar dengan arah memanjang/melebar : Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra
Striae livide : Striae albican Luka bekas operasi ………….
Ekstremitas atas : Oedema Normal
Ekstremitas bawah : Oedema Normal
Palpasi (OBSTETRI)
Leopold 1 :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Leopold 2 :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Leopold 3 :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Leopold 4 :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut
Massa Tumor : ………………………………………………..
Nyeri tekan : ya tidak
TFU :………………………………cm
Taksiran Berat Janin :………………………………gram
His / kontraksi :……………………………..x/mnt Teratur Tidak teratur
Durasi :……………………………..dtk Kuat Sedang Lemah
Auskultasi : DJJ………………………….x/mnt Teratur Tidak teratur
Perkusi : Reflek patela : ( ………………………….. / ………………………….)

Pemeriksaan Genetalia :
Inspeksi : Pengeluaran per vagina; banyaknya: …………………………………cc
Konsistensi : Encer Gumpalan/stolsel
Keputihan Darah Darah Lendir
Inspekulo : Vagina :…………………………………………………………………………………………………………………….
Portio : Merah Erosi Keputihan/flour albus Air ketuban

Periksa Dalam (OBSTETRI)

Uretra : Infeksi Tidak
Vulva : Pembengkakan kelenjar bartolini : Ada Tidak
Vagina : Licin Ada benjolan Tidak ada benjolan
Portio : Tebal Tipis Lunak Kaku
Pembukaan :……………………cm; Selaput Ketuban :…………………………… Ketuban :……………………………
STLD :……………………………… Meconium :………………………………..
Bag. Terendah :………………………………………
Penurunan bagian terendah di : H-I H-II H-III H-IV
 Ketuban pecah jam :………………………………………………………..
Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb Gol Dar GDS
Urin : Protein PH Glucosa
Lain-lain :……………………………………………………………

C. ANALISA
G…………………P………………….A………………….. Hamil…………………..mg …………………………………………………………………….

D. PENATALAKSANAAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal
S O A P Paraf Ket
/ Jam