BRAMANTYO SUWONDO M, M.IR.

Anggota Komisi X DPR RI

Jalan Sudirman, Desa Kembang Limus, Kec Borobudur, Magelang
WA : 0811-1021-171 Email : sapamasbram@gmail.com

Formulir Pendataan Beasiswa PIP

Usulan Mas Bram Melalui Kemendikbud RI

Data Siswa

Nama Siswa : ………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Kelas : ………………………………………………
NISN : ………………………………………………
No. HP : ………………………………………………

Data Sekolah

Nama Sekolah : ………………………………………………

Alamat Sekolah : ………………………………………………

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah : ………………………………………………

Nomor HP : ………………………………………………
Nama Ibu Kandung : ………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………
Nama Wali / Lainnya : ………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………
Alamat Orang Tua/Wali :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Pengajuan PIP ke :

Koordinator Lapangan …………………………. , / /

Nama : ………………………. Pemohon
Nomor HP : ……………………….

( ……………………..……… )
- Beasiswa ini GRATIS tanpa dipungut biaya
- Penerima Beasiswa PIP ini sesuai kriteria dari Kemendikbud RI
- Ditulis dengan huruf BESAR / KAPITAL / CETAK
- Data HARUS DI ISI LENGKAP, bila tidak DI ISI LENGKAP maka pengajuan PIP TIDAK DIPROSES