HIMPUNAN MAHASISWA PRODI D3 TLM

SKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“ INSAN CENDIKIA MEDIKA “
Kesekretariatan: Jl. Halmahera No.33, Kaliwungu – Jombang
Telp: 0321-894886

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari mahasiswa/i :

Nama : ...............................................................

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

Mengizinkan mahasiswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Malam

keakraban yang diadakan oleh organisasi HIMA DIII TLM periode 2022/2023, yang
akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Rabu-Kamis/ 30-31 Maret 2022

Pukul : 08.00 WIB s/d selesai

Tempat : Pacet, Mojokerto

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

…………….,………….,2022

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali mahasiswa

(……………………………)