SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROYANDI
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 10-11-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kp Ciawi Rt 001 Rw 006 Desa Neglasari Kec. Cibeber, Kabupaten Lebak

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat perbedaan Nama sebagai berikut :

1. Dalam KTP Nomor 3602191005890004 Tanggal 24 Januari 2019 tertulis Nama Royandi
2. Dalam KTP Nomor 3602191005890004 Tanggal 24 Januari 2019 tertulis Tempat Tanggal Lahir
Lebak, 10-11-1987
3. Dalam Surat Tanda Registrasi Perawat (STR) No STR 11 01 51 1 17-2167732 tertulis Nama
Rohyadi
4. Dalam Surat Tanda Registrasi Perawat (STR) No STR 11 01 51 1 17-2167732 tertulis Tempat
Tanggal Lahir Lebak, 10 Nopember 1987

Bahwa dari keterangan diatas yang harus tertulis sesuai dengan keterangan di KTP Nomor
3602191005890004. Selanjutnya dalam hal mengajukan Perpanjangan Surat Tanda Registrasi
Perawat (STR) ini menggunakan Nama Royandi & Tempat Tanggal Lahir Lebak, 10 Nopember
1987.

Sesuai dengan yang tercantum dalam KTP Nomor 3602191005890004 Nama Royandi & Tempat
Tanggal Lahir Lebak, 10 Nopember 1987.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat saya pertanggung jawabkan.

Lebak, 14 Nopember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

Royandi